Formulario de miembro para presentar una apelación o queja en línea

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Plan de seguro médico

Medi-Cal

Llene el formulario a continuación y haga clic en “Siguiente”. Después, revíselo para asegurarse de que la información sea correcta. Cuando todo esté en orden, haga clic en “Confirmar” para enviarnos el formulario. Si tiene algún problema para llenar este formulario, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros a los números que se mencionan a continuación.

OneCare (HMO D-SNP)

Llene el formulario a continuación para solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación o queja formal sobre cualquier atención o servicio que haya recibido de CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP). Haga clic en “Siguiente” para confirmar que su información sea correcta antes de enviar su formulario. Si necesita ayuda para llenar este formulario, llame a Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734 (TTY 711).

Si desea que otra persona, aparte de su médico, lo represente, debe enviar un Formulario de nombramiento de representante o un documento legal que lo autorice a actuar en su nombre.

Fecha de la queja:

Nombre de la persona que llena este formulario:

Fecha del incidente/denegación:

Relación:

Favor de especificar:

Nombre del miembro:

Inicial:

Apellido del miembro:

Número de contacto o para dejar mensaje:

Dirección residencial actual:

Ciudad:

Código postal:

Número de identificación del miembro:

Por ejemplo: 12345678Z

Fecha de nacimiento del miembro:

¿Tiene una carta de denegación firmada por un médico?

SíNo

Descripción del problema o asunto: (describa brevemente el motivo de su apelación, queja o solicitud, incluidas las solicitudes de excepción de nuestra cobertura de medicamentos. Incluya el nombre del medicamento o servicio denegado, la fecha y los detalles de la denegación):

¿Cómo ha tratado de resolver este problema?

Medi-Cal

Tómese un momento para revisar este formulario y hacer cualquier cambio o agregar más información. Si tiene algún problema para llenar este formulario, llame a nuestro equipo de Servicios para Miembros gratuitamente al 1-888-587-8088 (TTY 711), las 24 horas al día, los 7 días de la semana.

Gracias por el tiempo que tomó en compartir sus inquietudes con CalOptima Health. Consulte su Guía para miembros de CalOptima Health para obtener más información sobre sus derechos como miembro, la cobertura y los servicios que tiene disponible.

OneCare (HMO D-SNP)

Tómese un momento para revisar este formulario y hacer cualquier cambio o agregar más información. Si tiene algún problema para llenar este formulario, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734.

Gracias por el tiempo que tomó en compartir sus inquietudes con OneCare. Consulte la Guía para miembros de OneCare para obtener más información sobre sus derechos como miembro, la cobertura y los servicios que tiene disponible.