Formulario de solicitud de recompensas de salud para miembros


Su tarjeta de identificación de miembro debería verse así:
OneCare (HMO D-SNP) Member ID Card
Miembros de CalOptima Health Medi-Cal
CalOptima Health Medi-Cal Member ID Card
Si su tarjeta de identificación de miembro se ve así, visite www.caloptima.org/healthrewards para descargar e imprimir los formularios que deberá llenar con su médico en su próxima consulta. 
¡En CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan, los miembros pueden recibir una recompensa de salud por completar una prueba, examen o estudio elegible!

  • Paso 1: Pregunte a su proveedor si necesita una prueba, examen o estudio que ofrezca una recompensa de salud.
  • Paso 2: Complete la prueba, examen o estudio recomendando entre enero de 2025 y diciembre de 2025.
  • Paso 3: Llene la información en este formulario y envíelo para recibir su recompensa de salud.

Este programa puede cambiar o finalizar en cualquier momento sin previo aviso.

Si califica, la recompensa será agregada a su tarjeta CalOptima Health OneCare &more™ dentro de 5 días hábiles después de enviar su formulario.


Debe llenar todas las secciones para recibir su recompensa.


* = Campo obligatorio

Información de la recompensa de salud y de la prueba, examen o estudio
Recompensas de salud para miembros por la prueba de detección del cáncer de seno

Recompensa
$25 agregados a su tarjeta OneCare &more™

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health OneCare que necesiten y completen una mamografía para la detección del cáncer de seno.  
Recompensa de salud para miembros por la prueba de detección del cáncer colorrectal

Recompensa
$<50> agregados a su tarjeta OneCare &more™

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health OneCare que completen una colonoscopia.

Aviso: Las pruebas de sangre oculta en heces (FOBT) y los kits de pruebas inmunocromáticas de heces (FIT) para hacer en el hogar no califican para esta recompensa de salud.
Recompensa de salud para miembros por la consulta anual de bienestar

Recompensa
$50 agregados a su tarjeta OneCare &more™

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health OneCare que completen su consulta anual de bienestar.
Recompensa de salud para miembros por la prueba A1C para la diabetes

Recompensa
$25 agregados a su tarjeta OneCare &more™

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health OneCare con diagnóstico de diabetes que completen una prueba A1C.
Recompensa de salud para miembros por el examen de la vista para diabéticos

Recompensa
$25 agregados a su tarjeta OneCare &more™

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health OneCare con un diagnóstico de diabetes que completen un examen de la vista para diabéticos con la retina o las pupilas dilatadas.

Cuando consulte a su médico de los ojos, firme un formulario de autorización para divulgar información médica para que puedan compartir la(s) fecha(s) y los resultados de su examen de la vista con su médico general.
Recompensa de salud para miembros por la prueba de detección de la osteoporosis

Recompensa
$25 agregados a su tarjeta OneCare &more™

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health OneCare que completen una prueba de densidad mineral ósea, también llamada prueba DEXA o DXA (absorciometría de rayos X de energía dual).
(Lugar de servicio)
(Ingrese solo números)
Su información
Por ejemplo: 12345678Z
(Apt, Suite, etc.)
(Ingrese solo números)

Descargo de responsabilidad: Debe cumplir con todos los requisitos de elegibilidad de las recompensas de salud para calificar para su recompensa. Puede tomar hasta 5 días hábiles después de obtener el formulario completado para procesar su recompensa. Las recompensas no se pueden usar para comprar alcohol, tabaco, armas de fuego, tarjetas de regalo ni boletos de lotería. Solo puede ser aprobado 1 vez por año calendario para cada recompensa de salud. Las recompensas están disponibles hasta que se agoten los fondos. Este programa puede cambiar o finalizar en cualquier momento sin previo aviso. 


CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan, es una organización de Medicare Advantage con contratos de Medicare y Medi-Cal. La inscripción en CalOptima Health OneCare depende de la renovación de los contratos. CalOptima Health OneCare cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Llame a Servicios para Miembros de CalOptima Health OneCare gratuitamente al 1-877-412-2734 (TTY  711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Visítenos en www.caloptima.org/OneCare.