نموذج طلب مكافآت الأعضاء الصحية

أعضاء CalOptima Health OneCare

يجب أن تكون بطاقة تعريف العضوID  الخاصة بك كما يلي:
OneCare (HMO D-SNP) Member ID Card Sample
أعضاء CalOptima Health Medi-Cal
CalOptima Health Medi-Cal Member ID Card Sample
إذا كانت بطاقة تعريف العضوID  الخاصة بك تبدو بهذا الشكل، يرجى زيارة www.caloptima.org/healthrewards  لتنزيل النماذج وطباعتها لتعبئتها مع طبيبك في زيارتك القادمة.
يمكن لأعضاء CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan، المؤهلين الحصول على مكافأة صحية مقابل إكمال تحليل، أو اختبار، أو فحص مؤهل!

  • الخطوة 1: اسأل مزود الرعاية الخاص بك إذا كنت بحاجة إلى تحليل، أو اختبار، أو فحص يقدم مكافأة صحية.
  • الخطوة 2: أكمل التحليل، أو الاختبار، أو الفحص الخاص بك بين يناير 2025 وديسمبر 2025.
  • الخطوة 3: املأ المعلومات الموجودة في هذا النموذج وقم بتقديمه للحصول على المكافأة الصحية الخاصة بك.

قد يتغير هذا البرنامج أو ينتهي في أي وقت دون إشعار.

إذا كنت مؤهلًا، فستتم إضافة المكافأة إلى بطاقة CalOptima Health OneCare &more™ الخاصة بك خلال 5 أيام عمل بعد تقديم النموذج الخاص بك.


يجب عليك إكمال جميع الأقسام بالكامل للحصول على مكافأتك.


* = حقل مطلوب

المكافأة الصحية ومعلومات التحليل، أو الاختبار، أو الفحص
مكافأة الأعضاء الصحية لفحص سرطان الثدي

مكافأة
$25 الى بطاقة OneCare &more™ الخاصة بك

معايير الأهلية
عضوات CalOptima Health OneCare اللاتي من المقرر أن يقمن بإجراء تصوير الثدي بالأشعة السينية لفحص سرطان الثدي. 
مكافأة الأعضاء الصحية لسرطان القولون والمستقيم

مكافأة
$50 الى بطاقة OneCare &more™ الخاصة بك 

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health OneCare الذين يكملون تنظير القولون.

ملاحظة: اختبار الدم الخفي في البراز (Fecal Occult Blood Test, FOBT) وفحوصات مجموعة اختبار البراز الكيميائي المناعي في المنزل (at-home Fecal Immunochemical Test, FIT) غير مؤهلة للحصول على هذه المكافأة الصحية.
مكافأة الأعضاء الصحية لزيارة العافية السنوية

مكافأة
$50 الى بطاقة OneCare &more™ الخاصة بك 

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health OneCare الذين يكملون زيارة العافية السنوية.
مكافأة الأعضاء الصحية لاختبار السكري A1C (التراكمي)

مكافأة
$25 الى بطاقة OneCare &more™ الخاصة بك 

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health OneCare مع تشخيص بمرض السكري الذين أكملوا اختبار A1C.
مكافأة الأعضاء الصحية لفحص العين لمرض السكري

مكافأة
$25 الى بطاقة OneCare &more™ الخاصة بك 

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health OneCare الذين تم تشخيصهم بمرض السكري والذين أكملوا فحص العين لمرض السكري التوسعي أو فحص شبكية العين.

عندما ترى طبيب العيون الخاص بك، قم بالتوقيع على نموذج الموافقة على الإفراج الطبي حتى يتمكن من مشاركة تاريخ (تواريخ) خدمة فحص العين والنتيجة (النتائج) مع مزود الرعاية الأولية (PCP).
مكافأة الأعضاء الصحية لفحص هشاشة العظام

مكافأة
$25 الى بطاقة OneCare &more™ الخاصة بك

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health OneCare الذين يحصلون على اختبار كثافة المعادن في العظام، المعروف أيضًا باسم DXA أو DEXA (قياس امتصاص الأشعة السينية المزدوجة الطاقة).
(مكان الخدمة)
(أدخل أرقام فقط)
المعلومات الخاصة بك
مثال: 12345678Z
(Apt, Suite, الخ...)
(أدخل أرقام فقط)

إخلاء المسؤولية: يجب عليك استيفاء جميع متطلبات الأهلية للمكافأة الصحية حتى تكون مؤهلاً للحصول على مكافأتك. قد يستغرق الأمر ما يصل إلى 5 أيام عمل بعد أن نتلقى النموذج المكتمل لمعالجة مكافأتك. لا يمكن استخدام المكافآت لشراء الكحول، أو التبغ، أو الأسلحة النارية، أو بطاقات الهدايا أو تذاكر اليانصيب. قد تتم الموافقة عليك 1 مرة فقط لكل <سنة تقويمية> لكل مكافأة صحية. المكافآت متاحة حتى نفاذ التمويل. قد يتغير هذا البرنامج أو ينتهي في أي وقت دون إشعار. 


CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan، هي منظمة  Medicare Advantage ذات عقد مع Medicare و Medi-Cal. يعتمد التسجيل في CalOptima Health OneCare على تجديد العقد. تمتثل CalOptima Health لقوانين الحقوق المدنية الفيدرالية المعمول بها ولا تميز على أساس العرق، أو اللون، أو الأصل القومي، أو العمر، أو الإعاقة، أو الجنس. اتصل بخدمة عملاء CalOptima Health OneCare مجانًا على الرقم 2734-412-877-1 (TTY 711)، 24  ساعة في اليوم، 7 أيام في الأسبوع. قم بزيارتنا على www.caloptima.org/OneCare.