Mẫu đơn Yêu cầu Nhận thưởng Chăm sóc Sức khỏe dành cho Thành viên


Thẻ ID Thành Viên của quý vị có tương tự như thế này không:OneCare (HMO D-SNP) Member ID Card Sample
Thành Viên CalOptima Health Medi-Cal
CalOptima Health Medi-Cal Member ID Card Sample
Nếu Thẻ ID Thành Viên của quý vị trông giống như vậy, xin vào trang mạng  www.caloptima.org/healthrewards để tải xuống và in ra các mẫu đơn để hoàn tất với bác sĩ của quý vị trong lần khám kế tiếp.
Các thành viên CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan, có thể nhận tặng thưởng chăm sóc sức khỏe khi hoàn tất một xét nghiệm, kiểm tra hoặc khám tầm soát hội đủ điều kiện!

  • Bước 1: Hỏi nhà cung cấp dịch vụ liệu quý vị có cần thực hiện một xét nghiệm, kiểm tra hoặc khám tầm soát có tặng thưởng chăm sóc sức khỏe hay không. 
  • Bước 2: Hoàn tất xét nghiệm, kiểm tra hoặc khám tầm soát được đề nghị trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2025 đến tháng 12 năm 2025.
  • Bước 3: Điền thông tin vào mẫu đơn này và nộp đơn để nhận tặng thưởng chăm sóc sức khỏe.

Chương trình này có thể thay đổi hoặc chấm dứt bất cứ lúc nào mà không cần thông báo.

Nếu quý vị đủ điều kiện, tặng thưởng sẽ được chuyển vào thẻ CalOptima Health OneCare &more™ của quý vị trong vòng 5 ngày làm việc sau khi nộp mẫu đơn.


Quý vị phải điền đầy đủ vào tất cả các phần để nhận tặng thưởng.


* = Phần bắt buộc

Tặng thưởng Chăm sóc Sức khỏe và Thông tin về Xét nghiệm, Kiểm tra hoặc Khám tầm soát
Tặng thưởng Chăm sóc Sức khỏe dành cho Thành viên cho Khám nghiệm Tầm soát Ung thư vú

Tặng thưởng
$25 chuyển vào thẻ OneCare &more™ của quý vị

Tiêu chuẩn để Hội đủ Điều kiện
Các thành viên CalOptima Health OneCare đến hạn thực hiện khám nghiệm và hoàn tất việc chụp quang tuyến truy tìm ung thư vú. 
Tặng thưởng Chăm sóc Sức khỏe dành cho Khám nghiệm Tầm soát Ung thư Đại trực tràng

Tặng thưởng
$50 chuyển vào thẻ OneCare &more™ của quý vị

Tiêu chuẩn để Hội đủ Điều kiện
Các thành viên CalOptima Health OneCare hoàn tất việc nội soi đại tràng.

Lưu ý: Việc thực hiện tầm soát bằng bộ Xét nghiệm Tìm máu Trong phân (Fecal Occult Blood Test, FOBT) và Xét nghiệm Miễn dịch Tìm máu Ẩn Trong phân (Fecal Immunochemical Test, FIT) tại nhà không đủ điều kiện để nhận tặng thưởng chăm sóc sức khỏe này.
Tặng thưởng Chăm sóc Sức khỏe dành cho Thành viên cho Buổi khám Sức khỏe Tổng quát Hàng năm

Tặng thưởng
$50 chuyển vào thẻ OneCare &more™ của quý vị

Tiêu chuẩn để Hội đủ Điều kiện
Các thành viên CalOptima Health OneCare hoàn tất Buổi khám Sức khỏe Tổng quát Hàng năm.
Tặng thưởng Chăm sóc Sức khỏe dành cho Xét nghiệm Tiểu đường A1C

Tặng thưởng
$25 chuyển vào thẻ OneCare &more™ của quý vị

Tiêu chuẩn để Hội đủ Điều kiện
Các thành viên CalOptima Health OneCare được chẩn đoán mắc bệnh tiểu đường và hoàn tất xét nghiệm A1C.
Tặng thưởng Chăm sóc Sức khỏe dành cho Buổi khám mắt cho Người bị Bệnh Tiểu đường

Tặng thưởng
$25 chuyển vào thẻ OneCare &more™ của quý vị

Tiêu chuẩn để Hội đủ Điều kiện
Các thành viên CalOptima Health OneCare được chẩn đoán mắc bệnh tiểu đường hoàn tất việc khám mắt cho người bị bệnh tiểu đường bằng cách làm giãn con ngươi hoặc khám võng mạc.

Khi khám với bác sĩ mắt, xin ký tên vào mẫu đơn chấp thuận tiết lộ thông tin y tế để họ có thể chia sẻ thông tin về (những) ngày cung cấp dịch vụ khám mắt và (những) kết quả khám mắt của quý vị với bác sĩ gia đình (primary care provider, PCP).
Tặng thưởng Chăm sóc Sức khỏe dành cho Khám Tầm soát Bệnh Loãng xương

Tặng thưởng
$25 chuyển vào thẻ OneCare &more™ của quý vị

Tiêu chuẩn để Hội đủ Điều kiện
Các thành viên CalOptima Health OneCare đã thực hiện kiểm tra mật độ khoáng trong xương, còn gọi là DXA hoặc DEXA (Hấp thụ Tia X Năng lượng Kép).
(Nơi nhận dịch vụ)
(Chỉ nhập số)
Thông tin của Quý vị
Thí dụ: 12345678Z
(Số chung cư, Số phòng, v.v...)
(Chỉ nhập số)

Minh định: Quý vị phải đáp ứng tất cả các yêu cầu về việc hội đủ điều kiện cho chương trình tặng thưởng chăm sóc sức khỏe để đủ điều kiện nhận tặng thưởng. Sau khi chúng tôi nhận được mẫu đơn đã hoàn tất, cần ít nhất 5 ngày làm việc để tiến hành tặng thưởng cho quý vị. Không thể dùng tặng thưởng để mua bia rượu, thuốc lá, vũ khí, thẻ quà tặng hoặc vé số. Quý vị chỉ được chấp thuận 1 lần mỗi năm dương lịch cho mỗi tặng thưởng chăm sóc sức khỏe. Các tặng thưởng được cung cấp với số lượng có hạn. Chương trình này có thể thay đổi hoặc chấm dứt bất cứ lúc nào mà không cần thông báo. 


CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan, là một chương trình Medicare Advantage có hợp đồng với Medicare và Medi-Cal. Việc ghi danh vào chương trình CalOptima Health OneCare tùy thuộc vào việc gia hạn hợp đồng. CalOptima Health OneCare tuân thủ luật dân quyền hiện hành của liên bang và không phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tuổi tác, tình trạng khuyết tật hay giới tính. Xin gọi văn phòng Dịch Vụ CalOptima Health OneCare ở số miễn phí 1-877-412-2734 (TTY 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Xin vào trang mạng của chúng tôi tại www.caloptima.org/OneCare.