회원 건강 보상 요청 양식


귀하의 회원 ID 카드 번호는 다음과 같을 수 있습니다:
OneCare (HMO D-SNP) Member ID Card Sample
CalOptima Health Medi-Cal 회원
CalOptima Health Medi-Cal Member ID Card Sample
회원 ID 카드가 다음과 같다면 www.caloptima.org/healthrewards 에 접속하여 양식을 다운로드하고 인쇄하여 다음 진료 시 의사와 함께 작성하시기 바랍니다.
자격이 되는 CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan 회원들은 자격이 되는 검사, 시험 또는 검진을 완료하면 건강 보상을 받을 수 있습니다!

  • 1 단계: 건강 보상을 제공하는 검사, 시험 또는 검진이 필요한지 의료 제공자에게 문의하십시오.
  • 2 단계: 2025년 1월과 2025년 12월 사이에 권장되는 검사, 시험 또는 검진을 완료하십시오.
  • 3 단계: 본 양식을 작성하신 후 제출하여 건강 보상을 받으십시오.

본 프로그램은 예고없이 언제든지 변경되거나 종료될 수 있습니다.

자격이 되는 경우, 양식을 제출한 후 5영업일 이내에 귀하의 CalOptima Health OneCare &more™ 카드에 보상이 추가됩니다.


보상을 받으려면 모든 섹션을 작성해야 합니다.


* = 필수항목

건강 보상 및 검사, 시험 또는 검진 정보
유방암 선별 검사 회원 건강 보상

보상
OneCare &more™ 카드에 $25

자격 기준
유방암 선별 메모그램을 마쳐야 할 시기이고 완료한 CalOptima Health OneCare 회원.
대장암 선별 검사 회원 건강 보상

보상
OneCare &more™ 카드에 $50

자격 기준
대장내시경을 마친 CalOptima Health OneCare 회원.

참고: 대변 잠혈 검사(FOBT) 및 재택 대변 면역화학 검사(FIT) 키트 검사는 이 건강 보상 혜택을 받을 수 없습니다.
연간 웰빙 검진 회원 건강 보상

보상
OneCare &more™ 카드에 $50

자격 기준
연간 건강 검진을 마친 CalOptima Health OneCare 회원.
당료병 A1C 검사 회원 건강 보상

보상
OneCare &more™ 카드에 $25

자격 기준
당뇨병 진단을 받고 A1C 검사를 마친 CalOptima Health OneCare 회원.
당뇨병 눈 검사 회원 건강 보상

보상
OneCare &more™ 카드에 $25

자격 기준
당뇨병 진단을 받고 확장형 당뇨병 또는 완치형 당뇨병 망막 시력 검사를 마친 CalOptima Health OneCare 회원.

눈 전문의에게서 진찰을 받을 때 의료 공개 동의서에 서명하여 안과 검사 서비스 날짜와 결과를 귀하의 주치의(PCP)와 공유할 수 있도록 하십시오.
골다공증 선별 검사 회원 건강 보상

보상
OneCare &more™ 카드에 $25

자격 기준
CalOptima Health OneCare 회원 중 DXA 또는 DEXA (뼈 미네랄 밀도 검사)(Dual Energy X-ray Absorptiometry, 이중 에너지 X-선 흡수 측정법)를 받는 회원.
(서비스 장소)
(숫자만 입력)
귀하의 정보
예시: 12345678Z
(아파트, 방 번호 등)
(숫자만 입력)

면책조항: 건강 보상을 받으려면 모든 건강 보상 자격 요건을 충족해야 합니다. 완성된 양식을 받은 후 저희가 보상을 처리하는 데 최대 5 영업일이 걸릴 수 있습니다. 보상은 알코올, 담배, 총기, 상품권 또는 복권 구매에 사용할 수 없습니다. 이 건강 보상에 대해 연당 1번만 승인을 받을 수 있습니다. 보상은 자금이 있는 동안 제공됩니다. 본 프로그램은 예고없이 언제든지 변경되거나 종료될 수 있습니다. 


CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan 은 Medicare 및 Medi-Cal와 계약을 맺은 Medicare Advantage 조직입니다. CalOptima Health OneCare 가입은 계약 갱신에 따라 달라집니다. CalOptima Health OneCare 민권에 해당되는 연방정부 법률에 준수하며, 인종, 피부색, 출신 국가, 나이, 장애 또는 성별때문에 사람들을 차별대우하지 않습니다. CalOptima Health OneCare 고객 서비스 무료번호 1-877-412-2734 (TTY 711)번으로 주 7일, 24시간 연락하십시오. www.caloptima.org/OneCare 를 방문하십시오.