會員健康獎勵申請表格

This form is for services received January 1, 2025 through December 31, 2025. For services received in 2026, visit the 2026 Member Health Rewards page.
CalOptima Health OneCare 會員

您的會員ID卡看起來應該像這樣的:
OneCare (HMO D-SNP) Member ID Card Sample
CalOptima Health Medi-Cal 會員
CalOptima Health Medi-Cal Member ID Card Sample
如果您的會員 ID 卡看起來像這樣,請訪問網站 www.caloptima.org/healthrewards 下載並列印表格,以便在下次就診時與您的醫生一起填寫。
符合條件的 CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan 的會員完成符合資格的測試,檢查或篩檢後,可獲得健康獎勵。

  • 步驟 1: 詢問您的醫療服務者您是否需要做任何可以獲取健康獎勵的測試、檢查或篩檢。
  • 步驟 2: 在 2025 年 1 月至 2025 年 12 月之間完成建議您做的測試、檢查或篩檢。
  • 步驟 3: . 在2026 年 1 月31日之前將填妥的表格提交給 CalOptima Health。此計劃可能隨時終止,恕不另行通知。

此計劃可能隨時改變或終止,恕不另行通知。

如果您符合資格,獎勵將在您提交表格後 5 個工作天內加到您的 CalOptima Health OneCare &more™ 卡中。


您必須完全完成所有部分才能獲得獎勵。


*=必需填寫

健康獎勵和測試、檢查或篩檢的資訊
乳腺癌篩檢會員健康獎勵

獎勵
$25 加到您的 OneCare &more™ 卡中

資格標準
到期接受乳癌篩檢乳房 X 光檢查並完成檢查的CalOptima Health OneCare 會員。 
大腸癌篩檢會員健康獎勵

獎勵
$50 加到您的 OneCare &more™ 卡中

資格標準
完成大腸鏡檢查的 CalOptima Health OneCare 會員。

注意:糞便潛血檢測 (Fecal Occult Blood Test, FOBT) 和家庭糞便免疫化學檢測 (Fecal Immunochemical Test ,FIT) 試劑盒篩檢不符合此健康獎勵的條件。
年度保健檢查會員健康獎勵

獎勵
$50 加到您的 OneCare &more™ 卡中

資格標準
完成年度保健檢查的CalOptima Health OneCare 會員。
糖尿病A1C測試會員健康獎勵

獎勵
$25 加到您的 OneCare &more™ 卡中

資格標準
經診斷患糖尿病並完成A1C檢測CalOptima Health OneCare會員。
糖尿病眼科檢查會員健康獎勵

獎勵
$25 加到您的 OneCare &more™ 卡中

資格標準
診斷為糖尿病並完成糖尿病散瞳或視網膜眼部檢查的 CalOptima Health OneCare 會員。

當您去看眼科醫生時,請簽署一份醫療同意書,以便他們可以與您的家庭醫生 (primary care provider, PCP) 分享您的眼科檢查服務日期和結果。
骨質疏鬆篩檢會員健康獎勵

獎勵
$25 加到您的 OneCare &more™ 卡中

資格標準
CalOptima Health OneCare 會員接受骨礦物質密度測試,也稱為 DXA 或 DEXA(雙能量 X 射線吸收測定法,Dual Energy X-ray Absorptiometry)測試。
(服務地點)
(僅輸入數字)
您的訊息
例如:12345678Z
(公寓、套房,等)
(僅輸入數字)

免責聲明:您必須滿足所有健康獎勵資格要求才有資格獲得獎勵。我們收到填妥的表格後至少需要 5 個工作日的時間來處理您的獎勵。獎勵不能用於購買酒類、菸草、槍支、禮品卡或彩票。每個日曆年您只批准可獲得此健康獎勵1次。獎勵送完即止。此計劃可能隨時改變或終止,恕不另行通知。 


CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan, 是一個有Medicare和Medi-Cal合約的Medicare Advantage的組織。CalOptima Health OneCare 的投保取決於合約的續簽。CalOptima Health OneCare 遵守適用的聯邦民權法,不因種族、膚色、原國籍、年齡、殘疾或性別而歧視別人。請致電CalOptima Health OneCare 客戶服務部的免付費電話1-877-412-2734 (TTY 711) ,服務時間為每週7天,每天24小時。請瀏覽我們的網站www.caloptima.org/OneCare