會員健康獎勵申請表格

CalOptima Health OneCare 會員

您的會員ID卡看起來應該像這樣的:
OneCare (HMO D-SNP) Member ID Card Sample
CalOptima Health Medi-Cal 會員
CalOptima Health Medi-Cal Member ID Card Sample
如果您的會員 ID 卡看起來像這樣,請訪問網站 www.caloptima.org/healthrewards 下載並列印表格,以便在下次就診時與您的醫生一起填寫。
符合條件的 CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan 的會員完成符合資格的測試,檢查或篩檢後,可獲得健康獎勵。

  • 步驟 1: 詢問您的醫療服務者您是否需要做任何可以獲取健康獎勵的測試、檢查或篩檢。
  • 步驟 2: 在 2025 年 1 月至 2025 年 12 月之間完成建議您做的測試、檢查或篩檢。
  • 步驟 3: 填寫此表格的資訊並提交表格,以獲取您的健康獎勵。

此計劃可能隨時改變或終止,恕不另行通知。

如果您符合資格,獎勵將在您提交表格後 5 個工作天內加到您的 CalOptima Health OneCare &more™ 卡中。


您必須完全完成所有部分才能獲得獎勵。


*=必需填寫

健康獎勵和測試、檢查或篩檢的資訊
乳腺癌篩檢會員健康獎勵

獎勵
$25 加到您的 OneCare &more™ 卡中

資格標準
到期接受乳癌篩檢乳房 X 光檢查並完成檢查的CalOptima Health OneCare 會員。 
大腸癌篩檢會員健康獎勵

獎勵
$50 加到您的 OneCare &more™ 卡中

資格標準
完成大腸鏡檢查的 CalOptima Health OneCare 會員。

注意:糞便潛血檢測 (Fecal Occult Blood Test, FOBT) 和家庭糞便免疫化學檢測 (Fecal Immunochemical Test ,FIT) 試劑盒篩檢不符合此健康獎勵的條件。
年度保健檢查會員健康獎勵

獎勵
$50 加到您的 OneCare &more™ 卡中

資格標準
完成年度保健檢查的CalOptima Health OneCare 會員。
糖尿病A1C測試會員健康獎勵

獎勵
$25 加到您的 OneCare &more™ 卡中

資格標準
經診斷患糖尿病並完成A1C檢測CalOptima Health OneCare會員。
糖尿病眼科檢查會員健康獎勵

獎勵
$25 加到您的 OneCare &more™ 卡中

資格標準
診斷為糖尿病並完成糖尿病散瞳或視網膜眼部檢查的 CalOptima Health OneCare 會員。

當您去看眼科醫生時,請簽署一份醫療同意書,以便他們可以與您的家庭醫生 (primary care provider, PCP) 分享您的眼科檢查服務日期和結果。
骨質疏鬆篩檢會員健康獎勵

獎勵
$25 加到您的 OneCare &more™ 卡中

資格標準
CalOptima Health OneCare 會員接受骨礦物質密度測試,也稱為 DXA 或 DEXA(雙能量 X 射線吸收測定法,Dual Energy X-ray Absorptiometry)測試。
(服務地點)
(僅輸入數字)
您的訊息
例如:12345678Z
(公寓、套房,等)
(僅輸入數字)

免責聲明:您必須滿足所有健康獎勵資格要求才有資格獲得獎勵。我們收到填妥的表格後至少需要 5 個工作日的時間來處理您的獎勵。獎勵不能用於購買酒類、菸草、槍支、禮品卡或彩票。每個日曆年您只批准可獲得此健康獎勵1次。獎勵送完即止。此計劃可能隨時改變或終止,恕不另行通知。 


CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan, 是一個有Medicare和Medi-Cal合約的Medicare Advantage的組織。CalOptima Health OneCare 的投保取決於合約的續簽。CalOptima Health OneCare 遵守適用的聯邦民權法,不因種族、膚色、原國籍、年齡、殘疾或性別而歧視別人。請致電CalOptima Health OneCare 客戶服務部的免付費電話1-877-412-2734 (TTY 711) ,服務時間為每週7天,每天24小時。請瀏覽我們的網站www.caloptima.org/OneCare