Mẫu đơn Yêu cầu, Khiếu nại hoặc Than phiền Qua mạng dành cho Thành viên

* = Phần bắt buộc

Chương trình Bảo hiểm Y tế

Medi-Cal

Xin quý vị điền vào mẫu đơn dưới đây và bấm “Tiếp theo” (“Next”), sau đó xem lại để chắc chắn rằng thông tin trên mẫu đơn là chính xác. Khi mọi thông tin đều chính xác, xin bấm “Xác Nhận” (“Confirm”), và mẫu đơn sẽ được gửi cho chúng tôi. Nếu quý vị gặp bất cứ vấn đề gì trong lúc điền mẫu đơn này, xin gọi cho văn phòng Dịch Vụ của chúng tôi ở các số điện thoại bên dưới.

OneCare (HMO D-SNP)

Xin điền vào mẫu đơn dưới đây để yêu cầu quyết định về việc đài thọ, khiếu nại hoặc để nộp đơn than phiền chính thức về bất kỳ phần nào của việc chăm sóc hoặc dịch vụ mà quý vị đã nhận được từ chương trình CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP). Xin bấm “Tiếp theo” (“Next”) để chắc chắn rằng thông tin của quý vị là chính xác trước khi quý vị nộp đơn. Nếu quý vị cần trợ giúp điền vào mẫu đơn này, xin gọi cho văn phòng Dịch Vụ OneCare ở số 1-877-412-2734 (TTY 711).

Nếu quý vị muốn một người nào đó, không phải là bác sĩ của quý vị, đại diện cho quý vị, quý vị phải nộp Mẫu đơn Chỉ định Người đại diện hoặc tài liệu pháp lý ủy quyền cho người đại diện hành động thay cho quý vị.

Ngày nộp Đơn than phiền:

Tên của người điền mẫu đơn này:

Ngày xảy ra Sự việc/Quyết định Từ chối:

Mối quan hệ:

Xin ghi cụ thể:

Tên của Thành viên:

Tên đệm:

Họ của Thành viên:

Số điện thoại liên lạc/Gửi tin nhắn:

Địa chỉ Nhà Hiện tại:

Thành phố:

Mã số vùng:

Số ID Thành Viên:

Thí dụ: 12345678Z

Ngày sinh của Thành viên:

Quý vị có lá thư từ chối do bác sĩ ký tên không?

CóKhông

Miêu tả về quan ngại hoặc vấn đề: (Xin miêu tả ngắn gọn lý do quý vị khiếu nại, than phiền, hoặc yêu cầu, bao gồm những yêu cầu về sự ngoại lệ đối với sự đài thọ thuốc của chúng tôi. Xin liệt kê (những) tên của thuốc hoặc dịch vụ bị từ chối, ngày, và thông tin chi tiết):

Quý vị đã cố gắng giải quyết vấn đề này như thế nào?

Medi-Cal

Xin quý vị dành thời gian xem lại mẫu đơn này để thực hiện bất kỳ thay đổi nào hoặc để cung cấp thêm thông tin. Nếu quý vị gặp bất kỳ vấn đề nào trong lúc điền mẫu đơn này, xin gọi cho văn phòng Dịch Vụ của chúng tôi ở số miễn phí 1-888-587-8088 (TTY 711) 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần.

Cảm ơn quý vị đã dành thời gian để chia sẻ những quan ngại của mình với CalOptima Health. Xin đọc Cẩm Nang Thành Viên CalOptima Health để biết thêm thông tin về các quyền hạn của thành viên, sự đài thọ y tế và các dịch vụ hiện được cung cấp.

OneCare (HMO D-SNP)

Xin quý vị dành thời gian xem lại mẫu đơn này để thực hiện bất kỳ thay đổi nào hoặc cung cấp thêm thông tin. Nếu quý vị gặp bất cứ vấn đề gì trong lúc điền mẫu đơn này, xin gọi văn phòng Dịch Vụ OneCare ở số 1-877-412-2734.

Cảm ơn quý vị đã dành thời gian để chia sẻ những quan ngại của quý vị với OneCare. Xin đọc Cẩm Nang Thành Viên OneCare để biết thêm thông tin về các quyền hạn của thành viên, sự đài thọ y tế và các dịch vụ hiện được cung cấp.