طلب العضو عبر الإنترنت، نموذج الاستئناف أو الشكوى

* = الاجابات إلزامية

خطة التأمين الصحي

Medi-Cal

يرجى ملء النموذج أدناه والنقر على "التالي"، ثم مراجعته للتأكد من صحته. عندما يكون كل شيء صحيحًا، انقر على "قم بالتأكيد"، وسيتم إرسال النموذج إلينا. إذا كان لديك أي مشاكل في ملء هذا النموذج، يرجى الاتصال بقسم خدمة العملاء الخاص بنا على الأرقام أدناه.

OneCare (HMO D-SNP)

يرجى ملء النموذج أدناه لطلب قرار تغطية، أو استئناف أو تقديم شكوى رسمية لأي جزء من الرعاية أو الخدمة التي حصلت عليها من CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP). انقر فوق "التالي" للتأكد من صحة معلوماتك قبل إرسال النموذج الخاص بك. إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في ملء هذا النموذج، فيرجى الاتصال بخدمة عملاء OneCare على الرقم 2734-412-877-1 (TTY 711).

إذا كنت ترغب في أن يمثلك شخص ما، بخلاف طبيبك، فيجب عليك تقديم نموذج تعيين ممثل أو مستند قانوني يأذن لممثل بالتصرف نيابة عنك.

تاريخ الشكوى:

اسم الشخص الذي يملأ هذا النموذج:

تاريخ الحادث/الرفض:

العلاقة:

يرجى التحديد:

الاسم الأول للعضو:

الحرف الاول من الاسم الوسط:

اسم العائلة للعضو:

رقم الاتصال/الرسالة:

عنوان المنزل الحالي:

المدينة:

الرمز البريدي:

رقم بطاقة تعريف العضو:

مثال: 12345678Z

تاريخ ميلاد العضو:

هل لديك خطاب رفض موقع من طبيب؟

نعملا

وصف التحفظ أو المشكلة: (صف بإيجاز سبب الاستئناف أو الشكوى أو الطلب، بما في ذلك طلبات الاستثناء من تغطية الأدوية لدينا. قم بتضمين اسم (أسماء) الأدوية أو الخدمة المرفوضة والتاريخ والتفاصيل):

كيف حاولت حل هذه المشكلة؟

Medi-Cal

يرجى تخصيص بعض الوقت لمراجعة هذا النموذج لإجراء أي تغييرات أو إضافة المزيد من المعلومات. إذا كان لديك أي مشاكل في ملء هذا النموذج، فاتصل بفريق خدمة العملاء الخاص بنا على الرقم 8088-587-888-1 (TTY 711) مجانًا، 24 ساعة في اليوم، 7 أيام في الأسبوع.

نشكرك على الوقت الذي أمضيته لمشاركة تحفظاتك مع CalOptima Health. يرجى قراءة دليل أعضاء CalOptima Health الخاص بك للحصول على مزيد من المعلومات حول حقوق الأعضاء الخاصة بك، والتغطية الصحية والخدمات المتاحة.

OneCare (HMO D-SNP)

يرجى تخصيص بعض الوقت لمراجعة هذا النموذج لإجراء أي تغييرات أو إضافة المزيد من المعلومات. إذا كان لديك أي مشاكل في ملء هذا النموذج، يرجى الاتصال بقسم خدمة عملاء OneCare على الرقم 2734-412-877-1.

نشكرك على الوقت الذي أمضيته في مشاركة تحفظاتك مع OneCare. يرجى قراءة دليل أعضاء OneCare الخاص بك للحصول على مزيد من المعلومات حول حقوق الأعضاء الخاصة بك، والتغطية الصحية والخدمات المتاحة.