فرم عضو برای ثبت درخواست تجدید نظر یا شکایت آنلاین 

* = تکمیل این قسمتها الزامی است
Medi-Cal
لطفاً فرم زیر را پر کنید و روی "بعدی" کلیک کنید، سپس فرم را مرور کنید تا از درستی آن مطمئن شوید. وقتی از درستی اطلاعات مطمئن شدید، روی "تایید کنید" کلیک کنید و فرم برای ما ارسال می شود. اگر مشکلی در پر کردن این فرم دارید، لطفا با بخش خدمات مشتریان ما با شماره های زیر تماس بگیرید.
OneCare (HMO D-SNP)
لطفاً فرم زیر را برای ارائه درخواست تصمیم پوشش، درخواست تجدیدنظر یا شکایت رسمی برای هر بخشی از مراقبت یا خدماتی که از CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) دریافت نموده اید، پر کنید. قبل از ارسال فرم، روی «بعدی» کلیک کنید تا مطمئن شوید اطلاعات شما درست است. اگر برای پر کردن این فرم به کمک نیاز دارید، لطفاً با خدمات مشتریان OneCare به شماره 2734-412-877-1 (TTY 711) تماس بگیرید.

اگر می‌خواهید کسی به غیر از پزشکتان نماینده شما باشد، باید فرم انتصاب نماینده (Appointment of Representative Form) یا یک سند قانونی که به نماینده‌ای اجازه می‌دهد از طرف شما اقدام کند، ارائه دهید.
برای مثال: 12345678Z



Medi-Cal
لطفاً کمی وقت بگذارید و این فرم را مرور کنید تا تغییراتی ایجاد کنید یا اطلاعات بیشتری اضافه کنید. اگر در پر کردن این فرم مشکلی دارید، لطفاً با تیم خدمات مشتریانما با شماره رایگان 8088-587-888-1 (TTY 711)، در 24 ساعت شبانه روز و 7 روز هفته تماس بگیرید.

از وقتی که برای در میان گذاشتن مشکلات خود با ما گذاشتید سپاس گزاریم. لطفاً کتابچه راهنمای اعضای CalOptima Health خود را برای اطلاعات بیشتر در مورد حقوق اعضا، پوشش درمانی و خدمات موجود مطالعه کنید.
OneCare (HMO D-SNP)
لطفاً کمی وقت بگذارید و این فرم را مرور کنید تا تغییراتی ایجاد کنید یا اطلاعات بیشتری اضافه کنید. اگر مشکلی در پر کردن این فرم دارید، لطفا با بخش خدمات مشتریان OneCare به شماره 2734-412-877-1 تماس بگیرید.

از وقتی که برای در میان گذاشتن مشکلاتتان با OneCare اختصاص دادید سپاسگذاریم. لطفاً کتابچه راهنمای OneCare Member خود را برای اطلاعات بیشتر در مورد حقوق اعضا، پوشش درمانی و خدمات موجود مطالعه کنید.