온라인 회원 요청, 항소 또는 불만 양식

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건강 보험 플랜

Medi-Cal

아래 양식을 작성하고 "다음"을 클릭한 다음 틀린 것은 없는지 검토하십시오. 모든 것이 맞다면 "확인"을 클릭하여 양식이 저희에게 제출되게 하십시오. 이 양식을 작성하는 데 문제가 있으면 아래 고객 서비스 부서 번호로 전화하십시오.

OneCare (HMO D-SNP)

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) 에서 받은 치료 또는 서비스에 대한 보장 결정, 항소를 요청하거나 또는 공식 불만 사항을 제기하려면 다음 양식을 작성하십시오. "다음"을 클릭하여 양식을 제출하기 전에 정보가 맞는지 확인하십시오. 본 양식을 작성하는데 도움이 필요하시면 OneCare 고객 서비스 번호 1-877-412-2734 (TTY 711)로 전화하십시오.

귀하의 의사가 아닌 다른 사람이 귀하를 대신하는 것을 원하시면 Appointment of Representative Form (대리인 임명 양식) 또는 대리인이 귀하를 대신할 수 있는 권한을 위임하는 법적 문서를 제출해야 합니다.

불만 ‌날짜:

본 양식을 작성하는 사람의 이름:

사건/거절 날짜:

관계:

자세히 명시:

회원 이름:

미들네임:

회원 성:

연락/메시지 번호:

현재 집주소:

시:

우편번호:

회원 ID 번호:

예시: 12345678Z

회원의 생년월일:

의사가 서명한 거절 편지가 있습니까?

예아니오

우려 사항 또는 문제에 대한 설명: (저희 약물 보장의 예외 요청을 포함하여 항소, 불만 또는 요청에 대한 이유를 간략하게 설명하십시오. 약물 이름(들) 또는 거절된 서비스, 날짜 및 세부 정보 포함하십시오):

이 문제를 해결하기 위해 어떤 노력을 하셨습니까?

Medi-Cal

이 양식을 검토하여 변경하거나 정보를 추가하십시오. 본 양식을 작성하는 데 문제가 있으시면 저희 고객 서비스 팀 무료번호 1-888-587-8088(TTY 711) 로 주 7 일, 24시간 연락하십시오.

시간을 내어 CalOptima Health에 귀하의 우려 사항을 공유해 주셔서 감사합니다. 회원의 권리, 의료 보장 및 이용 가능한 서비스에 대한 자세한 정보를 위해 CalOptima Health 회원 안내서를 참조하십시오.

OneCare (HMO D-SNP)

이 양식을 검토하여 변경하거나 정보를 추가하십시오. 본 양식을 작성하는데 문제가 있으시면 OneCare 고객 서비스부 번호 1-877-412-2734 로 전화하십시오.

시간을 내어 귀하의 우려 사항을 OneCare에 알려주셔서 감사드립니다. 회원의 권리, 건강 보장 및 이용 가능한 서비스에 대한 자세한 정보를 위해 OneCare 회원 안내서를 참조하십시오.