線上會員的請求、申訴或投訴表格

* = 必須填寫欄位

醫療保險計劃

Medi-Cal

請填寫下面的表格並點擊“下一頁”，然後檢查以確保資訊是正確的。當確認一切資訊是正確之後，點擊“確認”，表格將會發送給我們。如果您在填寫此表格時遇到任何問題，請撥打以下電話號碼聯絡我們的客戶服務部門。

OneCare (HMO D-SNP)

請填寫下面的表格，針對您從 CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) 獲得的任何護理或服務請求承保決議、上訴或提出正式投訴。在提交表格之前，請按一下「下一頁」以確保您的資訊正確無誤。如果您需要協助填寫此表格，請致電給OneCare 客戶服務部，電話：1-877-412-2734 (TTY 711)。

如果您希望由醫生以外的人代表您，您必須提交代表任命表格或授權代表可以代表您行事的有關法律文件。

投訴日期:

填寫此表格的人的姓名:

事件發生/被拒絕的日期:

關係:

請註明:

會員名字:

中間名首字母（MI):

會員姓氏:

聯絡/短信的號碼:

目前家庭的住址:

城市:

郵政編碼:

會員ID號碼:

例如：12345678Z

會員出生日期:

您有醫生簽署的拒絕的信嗎?

有否

疑慮或問題的描述：（簡要描述您上訴、投訴或提出請求的原因，包括請求我們的藥物承保的例外處理。包括藥物名稱或被拒絕的服務、日期和詳細信息）：

您是如何嘗試解決這個問題的?

Medi-Cal

請花一些時間查看此表格以進行任何更改或加添更多的資訊。如果您在填寫此表格時遇到任何問題，請致電給我們的客戶服務團隊，免付費電話1-888-587-8088 (TTY 711)，每週 7 天、每天 24 小時。

感謝您抽出寶貴時間與CalOptima Health分享您的疑慮。請閱讀您的 CalOptima Health 會員手冊，以了解有關您的會員權利、健康保險和可用服務的更多資訊。

OneCare (HMO D-SNP)

請花一些時間查看此表格以進行任何更改或加添更多的資訊。如果您在填寫此表格時遇到任何問題，請致電給 OneCare 客戶服務部，電話：1-877-412-2734。

感謝您抽出寶貴時間與OneCare分享您的疑慮。請閱讀您的 OneCare 會員手冊，以了解有關您的會員權利、健康保險和可使用的服務的更多資訊。