Онлайн-форма для участников плана − Подача запроса, апелляции или жалобы

* = Обязательные поля

План медицинского страхования

Medi-Cal

Заполните форму ниже и нажмите «Далее» (Next), затем просмотрите ее, чтобы убедиться в правильности заполнения. Если все правильно, нажмите «Подтвердить» (Confirm), и форма будет отправлена нам. Если у вас возникли проблемы с заполнением этой формы, позвоните в наш отдел обслуживания клиентов по указанным ниже номерам.

OneCare (HMO D-SNP)

Заполните форму ниже, чтобы запросить решение о покрытии, подать апелляцию или официальную жалобу на любую медицинскую помощь или услугу, которую вы получили по плану CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP). Нажмите «Далее» и, прежде чем отправлять форму, проверьте, что вся указанная вами информация верна. Если вам нужна помощь в заполнении этой формы, позвоните в отдел обслуживания клиентов OneCare по телефону 1-877-412-2734 (линия TTY: 711).

Если вы хотите, чтобы вас представлял кто-то другой, помимо вашего врача, вы должны подать форму назначения представителя или предоставить юридический документ, уполномочивающий представителя действовать от вашего имени.

Дата жалобы:

Имя лица, заполняющего эту форму:

Дата инцидента/отказа:

Кем приходится участнику:

Пожалуйста, уточните:

Имя участника:

Инициал второго имени участника:

Фамилия участника:

Номер для связи/отправки сообщения:

Текущий домашний адрес:

Город:

Почтовый индекс:

Идентификационный номер участника:

Пример: 12345678Z

Дата рождения участника:

У вас есть письмо об отказе, подписанное врачом?

ДаНет

Описание проблемы или вопроса (кратко опишите причину вашей апелляции, жалобы или запроса, включая запросы на исключение из правил покрытия препаратов; укажите название(-я) препарата(-ов) или отклоненную услугу, дату и подробности):

Как вы пытались решить эту проблему?

Medi-Cal

Уделите немного времени проверке этой формы, чтобы внести изменения или добавить дополнительную информацию. Если у вас возникли проблемы с заполнением этой формы, позвоните в наш отдел обслуживания клиентов по номеру для бесплатных звонков 1-888-587-8088 (линия TTY: 711), и без выходных.

Спасибо, что сообщили CalOptima Health о своих замечаниях. Дополнительная информация о ваших правах участника, покрытии плана медицинского страхования и доступных услугах приведена в справочнике участника CalOptima Health.

OneCare (HMO D-SNP)

Пожалуйста, внимательно проверьте форму и внесите необходимые изменения или добавьте дополнительную информацию. Если у вас возникли какие-либо проблемы с заполнением этой формы, позвоните в отдел обслуживания клиентов OneCare по телефону 1-877-412-2734.

Спасибо, что нашли время поделиться своими замечаниями с OneCare. Дополнительная информация о ваших правах участника, покрытии плана медицинского страхования и доступных услугах приведена в Справочнике участника OneCare.