Форма запроса вознаграждения за здоровье участника

This form is for services received January 1, 2025 through December 31, 2025. For services received in 2026, visit the 2026 Member Health Rewards page.

Ваша идентификационная карта участника должна выглядеть следующим образом:
OneCare (HMO D-SNP) Member ID Card Sample
Участники программы CalOptima Health Medi-Cal
CalOptima Health Medi-Cal Member ID Card Sample
Если ваша карта участника выглядит как на изображении, пожалуйста, посетите www.caloptima.org/healthrewards, чтобы скачать и распечатать формы для заполнения вместе с вашим врачом на следующем приёме. 
Участники CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan, могут получить вознаграждение за здоровье за прохождение подходящего теста, обследования или скрининга!

  • Шаг 1: Спросите у вашего врача, нужно ли вам пройти тест, обследование или скрининг, за которые можно получить вознаграждение за здоровье. 
  • Шаг 2: Пройдите рекомендованный тест, обследование или скрининг в период с января 2025 по декабрь 2025.
  • Шаг 3: Отправьте заполненную форму в CalOptima Health до 31 января 2026 года. Данная программа может быть прекращена в любое время без предварительного уведомления.

Эта программа может быть изменена или прекращена в любое время без предварительного уведомления.

Если вы соответствуете требованиям, вознаграждение будет зачислено на вашу карту CalOptima Health OneCare &more™ в течение 5 рабочих дней после отправки вашей формы.


Вы должны полностью заполнить все разделы, чтобы получить вознаграждение.


* = Обязательное поле

Информация о вознаграждении за здоровье и тесте, обследовании или скрининге
Вознаграждение за здоровье участника за скрининг на рак груди

Вознаграждение
$25 на вашу карту OneCare &more™

Критерии соответствия
Участники CalOptima Health OneCare, которым необходимо пройти и которые проходят маммографию для скрининга на рак груди.  
Вознаграждение за здоровье участника скрининга колоректального рака

Вознаграждение
$50 на вашу карту OneCare &more™

Критерии соответствия
Участники программы CalOptima Health OneCare, прошедшие колоноскопию.

Примечание: Скрининги с помощью теста на скрытую кровь в кале (FOBT) и домашнего набора для фекального иммунохимического теста (FIT) не подходят для получения этого вознаграждения за здоровье.
Ежегодный профилактический осмотр, вознаграждение за здоровье участника

Вознаграждение
$50 на вашу карту OneCare &more™

Критерии соответствия
Участники программы CalOptima Health OneCare, прошедшие ежегодный профилактический осмотр.
Вознаграждение за тестирование на диабет (A1C) для участников программы Health Award

Вознаграждение
$25 на вашу карту OneCare &more™

Критерии соответствия
Участники CalOptima Health OneCare с диагнозом диабета, которые проходят тест A1C.
Вознаграждение за здоровье участника за обследование глаз при диабете

Вознаграждение
$25 на вашу карту OneCare &more™

Критерии соответствия
Участники CalOptima Health OneCare с диагнозом диабета, которые проходят расширенное или сетчаточное обследование глаз при диабете.

Когда вы посещаете офтальмолога, подпишите форму согласия на медицинский выпуск, чтобы ваш врач общей практики (PCP) мог получить дату(ы) и результаты вашего обследования глаз.
Osteoporosis Screening Member Health Reward

Reward
$25 to your OneCare &more™ card

Eligibility Criteria
CalOptima Health OneCare members who get a bone mineral density test, also known as a DXA or DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry).
(Место оказания услуги)
(Введите только цифры)
Ваша информация
Пример: 12345678Z
(Квартира, офис и т. д.)
(Введите только цифры)

Отказ от ответственности: Вы должны соответствовать всем требованиям, чтобы получить право на вознаграждение за здоровье. Обработка вашего вознаграждения может занять до 5 рабочих дней после получения заполненной формы. Вознаграждения не могут быть использованы для покупки алкоголя, табака, огнестрельного оружия, подарочных карт или лотерейных билетов. Вы можете получить одобрение 1 раз в календарный год на каждое вознаграждение за заботу о здоровье. Вознаграждения предоставляются до тех пор, пока имеются средства. Эта программа может быть изменена или прекращена в любое время без предварительного уведомления. 

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan, является организацией Medicare Advantage, заключившей контракты с программами Medicare и Medi-Cal. Запись в CalOptima Health OneCare зависит от продления контракта. CalOptima Health OneCare соблюдает действующие федеральные законы о гражданских правах и не допускает дискриминации по признаку расы, цвета кожи, национального происхождения, возраста, инвалидности или пола. Позвоните в службу поддержки клиентов CalOptima Health OneCare по бесплатному номеру 1-877-412-2734 (TTY 711), 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Посетите нас  www.caloptima.org/OneCare.