Formulario de solicitud de recompensas de salud para miembros 2026

Este formulario es para los servicios que recibió del 1.º de enero de 2026 al 31 de diciembre de 2026.
Plan de seguro médico

Miembros de CalOptima Health Medi-Cal
Su tarjeta de miembro se debe ver así: 
CalOptima Health Medi-Cal Member ID Card Sample
¡En CalOptima Health Medi-Cal, los miembros pueden recibir una recompensa de salud por completar una prueba de detección, estudio o examen elegible!
  • Paso 1: Pregunte a su proveedor si necesita una prueba de detección, estudio o examen que ofrezca una recompensa de salud.
  • Paso 2: Complete la prueba de detección, estudio o examen entre enero de 2026 y diciembre de 2026.
  • Paso 3: Llene la información del formulario que aparece a continuación y envíelo a CalOptima Health antes del 31 de enero de 2027.
Este programa puede cambiar o finalizar en cualquier momento sin previo aviso. Si necesita ayuda para llenar su formulario por teléfono, llame a Servicios para Miembros de Medi-Cal gratuitamente al 1-888-587-8088 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5:30 p.m. 

A partir del 1.º de enero de 2026, usted debe cumplir con todos los requisitos de elegibilidad para la recompensa de salud y tener CalOptima Health Medi-Cal como su seguro médico principal. Si califica, tramitaremos su recompensa una vez que confirmemos que completó su consulta. Espere hasta 90 días para este trámite.

Debe llenar todas las secciones para recibir su recompensa.

Si su proveedor de atención médica considera que necesita una prueba de detección, estudio o examen, puede enviar este formulario para calificar para una recompensa de salud, incluso si no cumple con los requisitos de edad indicados. 

* = Campo requerido
Miembros de CalOptima Health OneCare
Su tarjeta de miembro se debe ver así: 
OneCare (HMO D-SNP) Member ID Card Sample
¡En CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan, los miembros pueden recibir una recompensa de salud por completar una prueba de detección, estudio o examen elegible!
  • Paso 1: Pregunte a su proveedor si necesita una prueba de detección, estudio o examen que ofrezca una recompensa de salud.
  • Paso 2: Complete la prueba de detección, estudio o examen recomendando entre enero de 2026 y diciembre de 2026.
  • Paso 3: Llene la información del formulario que aparece a continuación y envíelo a CalOptima Health antes del 31 de enero de 2027.
Este programa puede cambiar o finalizar en cualquier momento sin previo aviso. Si necesita ayuda para llenar este formulario, llame a Servicios para Miembros de OneCare gratuitamente al 1-877-412-2734 (TTY 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si califica, la recompensa será agregada a su tarjeta Flex de CalOptima Health dentro de 5 días hábiles después de enviar su formulario.

Debe llenar todas las secciones para recibir su recompensa.

* = Campo requerido
Recompensa de salud (Medi-Cal)
Recompensa de salud para miembros por la prueba de detección del cáncer de seno

Recompensa
$25

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health Medi-Cal de 40 a 75 años que necesiten y completen una mamografía para la detección del cáncer de seno.
Recompensa de salud para miembros por la prueba de detección del cáncer cervical

Recompensa
$25

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health Medi-Cal de 21 a 64 años que necesiten y completen una prueba para la detección del cáncer cervical.
Recompensa de salud para miembros por otros tipos de pruebas de detección del cáncer colorrectal: prueba de sangre oculta en heces (FOBT)

Recompensa
$15

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health Medi-Cal de 45 a 75 años que completen una prueba de sangre oculta en heces (FOBT).

Su médico le dará suministros como: un kit de prueba, tarjetas para la prueba o tubos, hisopos largos u otros aparatos para recolectar su muestra de heces. Esta prueba examina si hay sangre oculta en las heces. Siga las instrucciones proporcionadas para devolver el kit completo a su médico o laboratorio.

Aviso: los miembros solo califican para una recompensa de salud al año por completar una de las siguientes pruebas: FOBT, FIT, sigmoidoscopia flexible o colonografía TC.
Recompensa de salud para miembros por otros tipos de pruebas de detección del cáncer colorrectal: prueba inmunocromática de heces (FIT)

Recompensa
$15

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health Medi-Cal de 45 a 75 años que completen una prueba inmunocromática de heces (FIT).

Su médico le dará suministros como: un kit de prueba, tarjetas para la prueba o tubos, hisopos largos u otros aparatos para recolectar su muestra de heces. Esta prueba examina si hay sangre oculta en las heces. Siga las instrucciones proporcionadas para devolver el kit completo a su médico o laboratorio. Por ejemplo, la prueba Cologuard.

Aviso: los miembros solo califican para una recompensa de salud al año por completar una de las siguientes pruebas: FOBT, FIT, sigmoidoscopia flexible o colonografía TC.
Recompensa de salud para miembros por otros tipos de pruebas de detección del cáncer colorrectal: sigmoidoscopia flexible

Recompensa
$25 

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health Medi-Cal de 45 a 75 años que completen una sigmoidoscopia flexible.

Su médico usa un tubo delgado y flexible con una luz y cámara para examinar la parte inferior del intestino grueso. Esto permite detectar pólipos o señales de cáncer.

Aviso: los miembros solo califican para una recompensa de salud al año por completar una de las siguientes pruebas: FOBT, FIT, sigmoidoscopia flexible o colonografía TC.
Recompensa de salud para miembros por otros tipos de pruebas de detección del cáncer colorrectal: colonografía computarizada TC

Recompensa
$25 

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health Medi-Cal de 45 a 75 años que completen una colonografía TC.

Su médico introduce un tubo pequeño en el recto y usa una radiografía para examinar el interior del colon. Esto permite detectar pólipos o señales de cáncer.

Aviso: los miembros solo califican para una recompensa de salud al año por completar una de las siguientes pruebas: FOBT, FIT, sigmoidoscopia flexible o colonografía TC.
Recompensa de salud para miembros por la prueba de detección del cáncer colorrectal: colonoscopia

Recompensa
$50 

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health Medi-Cal de 45 a 75 años que completen una colonoscopia.

El procedimiento puede durar entre 15 y 30 minutos en llevarse a cabo. Su médico usa un tubo flexible con una cámara pequeña para examinar el interior del colon.
Recompensa de salud para miembros por la prueba A1C para la diabetes

Recompensa
$25

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health Medi-Cal de 18 a 75 años con un diagnóstico de diabetes que completen la prueba A1C.
Recompensa de salud para miembros por el examen de la vista para diabéticos

Recompensa
$25

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health Medi-Cal de 18 a 75 años con un diagnóstico de diabetes que completen un examen de la vista para diabéticos con la retina o las pupilas dilatadas.

Cuando consulte a su médico de los ojos, firme un formulario de autorización para divulgar información médica para que puedan compartir la(s) fecha(s) y los resultados de su examen de la vista con su médico general.
Recompensa de salud para miembros por el examen posparto

Recompensa
$25

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Medi-Cal que completen un examen posparto de 1 a 12 semanas después de dar a luz.
Recompensa de salud (OneCare)
Recompensa de salud para miembros por la consulta anual de bienestar

Recompensa
$50 a su tarjeta Flex

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health OneCare Complete que completen su consulta anual de bienestar.

Aviso: una consulta anual de bienestar va más allá de un examen físico anual. Su médico revisará sus signos vitales e historial médico, realizará pruebas de detección y evaluará posibles riesgos para su salud.
Recompensa de salud para miembros por la prueba de detección del cáncer de seno

Recompensa
$25 a su tarjeta Flex

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health OneCare Complete que necesiten y completen una mamografía para la detección del cáncer de seno.
Recompensa de salud para miembros por otros tipos de pruebas de detección del cáncer colorrectal: prueba de sangre oculta en heces (FOBT)

Recompensa
$15 a su tarjeta Flex

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health OneCare Complete que completen una prueba de sangre oculta en heces (FOBT).

Su médico le dará suministros como: un kit de prueba, tarjetas para la prueba o tubos, hisopos largos u otros aparatos para recolectar su muestra de heces. Esta prueba examina si hay sangre oculta en las heces. Siga las instrucciones proporcionadas para devolver el kit completo a su médico o laboratorio. 

Aviso: los miembros solo califican para una recompensa de salud al año por completar una de las siguientes pruebas: FOBT, FIT, sigmoidoscopia flexible o colonografía TC.
Recompensa de salud para miembros por otros tipos de pruebas de detección del cáncer colorrectal: prueba inmunocromática de heces (FIT)

Recompensa
$15 a su tarjeta Flex

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health OneCare Complete que completen una prueba inmunocromática de heces (FIT).

Su médico le dará suministros como: un kit de prueba, tarjetas para la prueba o tubos, hisopos largos u otros aparatos para recolectar su muestra de heces. Esta prueba examina si hay sangre oculta en las heces. Siga las instrucciones proporcionadas para devolver el kit completo a su médico o laboratorio. Por ejemplo, la prueba Cologuard. 

Aviso: los miembros solo califican para una recompensa de salud al año por completar una de las siguientes pruebas: FOBT, FIT, sigmoidoscopia flexible o colonografía TC.
Recompensa de salud para miembros por otros tipos de pruebas de detección del cáncer colorrectal: sigmoidoscopia flexible

Recompensa
$25 a su tarjeta Flex

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health OneCare Complete que completen una sigmoidoscopia flexible.

Su médico usa un tubo delgado y flexible con una luz y cámara para examinar la parte inferior del intestino grueso. Esto permite detectar pólipos o señales de cáncer.

Aviso: los miembros solo califican para una recompensa de salud al año por completar una de las siguientes pruebas: FOBT, FIT, sigmoidoscopia flexible o colonografía TC.
Recompensa de salud para miembros por otros tipos de pruebas de detección del cáncer colorrectal: colonografía computarizada TC

Recompensa
$25 a su tarjeta Flex

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health OneCare Complete que completen una colonografía TC.

Su médico introduce un tubo pequeño en el recto y usa una radiografía para examinar el interior del colon. Esto permite detectar pólipos o señales de cáncer.

Aviso: los miembros solo califican para una recompensa de salud al año por completar una de las siguientes pruebas: FOBT, FIT, sigmoidoscopia flexible o colonografía TC.
Recompensa de salud para miembros por la prueba de detección del cáncer colorrectal: colonoscopia

Recompensa
$50 a su tarjeta Flex

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health OneCare Complete que completen una colonoscopia.

El procedimiento puede durar entre 15 y 30 minutos en llevarse a cabo. Su médico usa un tubo flexible con una pequeña cámara para examinar el interior del colon.
Recompensa de salud para miembros por la prueba A1C para la diabetes

Recompensa
$25 a su tarjeta Flex

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health OneCare Complete con un diagnóstico de diabetes que completen la prueba A1C.
Recompensa de salud para miembros por el examen de la vista para diabéticos

Recompensa
$25 a su tarjeta Flex

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health OneCare Complete con un diagnóstico de diabetes que completen un examen de la vista para diabéticos con la retina o las pupilas dilatadas.

Cuando consulte a su médico de los ojos, firme un formulario de autorización para divulgar información médica para que puedan compartir la(s) fecha(s) y los resultados de su examen de la vista con su médico general.
Recompensa de salud para miembros por la prueba de detección de la osteoporosis

Recompensa
$25 a su tarjeta Flex

Requisitos de elegibilidad
Miembros de CalOptima Health OneCare Complete que completen una prueba de densidad mineral ósea, también llamada prueba DEXA o DXA (absorciometría de rayos X de energía dual).

Aviso: los miembros solo califican para una recompensa de salud al año por completar una prueba de densidad mineral ósea o por surtir una receta para el tratamiento de la osteoporosis.
Recompensa de salud para miembros por el tratamiento de la osteoporosis

Recompensa
$25 a su tarjeta Flex

Requisitos de elegibilidad
Para miembros de CalOptima Health OneCare Complete que reciben tratamiento para la osteoporosis con medicamentos recetados. Por ejemplo: alendronato, ibandronato, risedronato y ácido zoledrónico.

Aviso: los miembros solo califican para una recompensa de salud al año por completar una prueba de densidad mineral ósea o por surtir una receta para el tratamiento de la osteoporosis.
Información de la prueba, examen o estudio
(Lugar del servicio)
(Ingrese solo números)
Su información
Aviso: Su recompensa se enviará por correo a la dirección que aparece en este formulario. Por favor, verifique que sea correcta antes de enviarlo..
Por ejemplo: 12345678Z
(Apt, Suite, etc.)
(Ingrese solo números)

Descargo de responsabilidad de Medi-Cal
Descargo de responsabilidad: A partir del 1.º de enero de 2026, usted debe cumplir con todos los requisitos de elegibilidad para la recompensa de salud y tener CalOptima Health Medi-Cal como su seguro médico principal. Cada recompensa de salud puede obtenerse una vez por año calendario mientras haya fondos disponibles. Las recompensas no se pueden usar para comprar alcohol, tabaco, armas de fuego, tarjetas de regalo ni boletos de lotería. Tramitaremos su recompensa una vez que confirmemos que completó su consulta. Espere hasta 90 días para este trámite. CalOptima Health no se hace responsable por el robo o extravío de la recompensa. El programa puede cambiar o finalizar en cualquier momento sin previo aviso.

Descargo de responsabilidad de OneCare
Descargo de responsabilidad: A partir del 1.º de enero de 2026, debe cumplir con todos los requisitos de elegibilidad de las recompensas de salud para calificar para su recompensa. Puede tomar hasta 5 días hábiles para tramitar su recompensa y agregarla a su tarjeta Flex. Las recompensas no se pueden usar para comprar alcohol, tabaco, armas de fuego, tarjetas de regalo ni boletos de lotería. Cada recompensa de salud puede obtenerse una vez por año calendario mientras haya fondos disponibles. El programa puede cambiar o finalizar en cualquier momento sin previo aviso.

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan, es una organización de Medicare Advantage con contratos de Medicare y Medi-Cal. La inscripción en CalOptima Health OneCare depende de la renovación de los contratos. Llame a Servicios para Miembros de OneCare gratuitamente al 1-877-412-2734 (TTY 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Visítenos en www.caloptima.org/OneCare.