2026年會員健康獎勵申請表格

該表格適用於2026年1月1日至2026年12月31日期間接受的服務。
醫療保險計劃

CalOptima Health Medi-Cal 會員
您的會員卡應如下所示： 
CalOptima Health Medi-Cal Member ID Card Sample
CalOptima Health Medi-Cal 會員完成符合資格的檢查、測試或篩檢後，即可獲得健康獎勵！

步驟 1 ： 詢問您的醫療服務者您是否需要做任何可以獲取健康獎勵的測試、檢查或篩檢。

步驟 2 ：在2026年1月至2026年12月之間完成測試、檢查或篩檢。

步驟 3 ： 請填寫以下表格中的信息，並於2027年1月31日前提交給 CalOptima Health。

此計劃可能隨時改變或終止，恕不另行通知。如果您需要透過電話協助您填寫您的表格，請撥打 Medi-Cal 客戶服務免付費電話1-888-587-8088（TTY 711），服務時間為週一至週五，上午 8 點至下午 5點30分。
 
自2026年1月1日起，您必須符合所有健康獎勵資格要求，且 CalOptima Health Medi-Cal 必須是主要保險。如果您符合資格，我們將在確認您就診完畢後處理您的獎勵。請耐心等待最多 90 天。

您必須完全填寫所有部分才能獲得獎勵。

如果您的醫療服務者認為您需要進行篩檢、測試或檢查以保障健康，即使您不符合所列的年齡標準，您也可以提交表格以獲得該健康獎勵。 

*=必需填寫
CalOptima Health OneCare 會員
您的會員卡應如下所示： 
OneCare (HMO D-SNP) Member ID Card Sample
CalOptima Health OneCare Complete (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan 的會員完成符合資格的測試，檢測或篩檢後，可獲得健康獎勵。

步驟 1 : 詢問您的醫療服務者您是否需要做任何可以獲取健康獎勵的測試、檢查或篩檢。

步驟 2 : 在2026年1月至2026年12月之間完成測試、檢查或篩檢。

步驟 3 : 請填寫以下表格中的信息，並於2027年1月31日前提交給 CalOptima Health。

此計劃可能隨時改變或終止，恕不另行通知。如果您需要協助填寫此表格，請撥打免付費電話1-877-412-2734 (TTY 711)聯絡 OneCare 客戶服務，服務時間爲每週 7 天、每天 24 小時。

如果您符合資格，獎勵將在您提交表格後5 個工作天內加到您的 CalOptima Health flex卡裏面。

您必須完全填寫所有部分才能獲得獎勵。

*=必需填寫
健康獎勵 (Medi-Cal)
乳癌篩檢會員健康獎勵

獎勵
$25

資格標準
40至75歲，且應接受並完成乳癌篩檢乳房X光檢查的 CalOptima Health Medi-Cal 會員。
子宮頸癌篩檢會員健康獎勵

獎勵
$25

資格標準
21至64歲，且應進行並完成子宮頸癌篩檢的 CalOptima Health Medi-Cal 會員。
大腸癌篩檢：其他類型——糞便隱血檢測 (Fecal Occult Blood Test, FOBT) 會員健康獎勵

獎勵
$15

資格標準
45至75 歲，且完成糞便隱血試驗 (FOBT)的 CalOptima Health Medi-Cal 會員。

您的醫生將為您提供測試用品、測試卡或試管、長刷子或其他收集工具，用於採集您的糞便樣本。此檢查用於檢查糞便中是否有肉眼看不見的血液。請按照提供的說明將完成的測試盒交還給您的醫生或化驗室。

注意：會員每年只能透過完成以下測試之一獲得一次健康獎勵：FOBT、FIT、乙狀大腸鏡檢查或 CT 大腸成像。
大腸癌篩檢：其他類型——糞便免疫化學檢測 (Fecal Immunochemical Test, FIT) 會員健康獎勵

獎勵
$15

資格標準
45至75歲，且完成糞便免疫化學檢測 (FIT) 的 CalOptima Health Medi-Cal 會員。

您的醫生將為您提供測試用品、測試卡或試管、長刷子或其他收集工具，用於採集您的糞便樣本。此檢查用於檢查糞便中是否有肉眼看不見的血液。請按照提供的說明將完成的測試盒交還給您的醫生或化驗室。例如，Cologuard 檢測。

注意：會員每年只能透過完成以下測試之一獲得一次健康獎勵：FOBT、FIT、乙狀大腸鏡檢查或 CT 大腸成像。
大腸癌篩檢：其他類型——軟式乙狀大腸鏡檢查會員健康獎勵

獎勵
$25 

資格標準
45至75歲，且完成乙狀大腸鏡檢查的 CalOptima Health Medi-Cal 會員

醫生會使用一根帶有光源和攝影機的細長軟管來檢查你大腸下部的內部情況。這有助於檢查息肉或癌症跡象。

注意：會員每年只能透過完成以下測試之一獲得一次健康獎勵：FOBT、FIT、乙狀大腸鏡檢查或 CT 大腸成像。
大腸癌篩檢：其他類型—— CT大腸成像會員健康獎勵

獎勵
$25
 
資格標準
45至75歲且完成 CT 大腸鏡檢查的 CalOptima Health Medi-Cal 會員

醫生會將一根細管插入你的大腸，然後使用 X 光檢查你的大腸內部，以查看是否有息肉或癌症跡象。

注意：會員每年只能透過完成以下測試之一獲得一次健康獎勵：FOBT、FIT、乙狀大腸鏡檢查或 CT 大腸成像。
大腸癌篩檢——大腸鏡會員健康獎勵

獎勵
$50 

資格標準
45至75歲，且完成大腸鏡檢查的 CalOptima Health Medi–Cal 會員。

程序可能需要15到30分鐘才能完成。醫生會使用一根帶有小型攝影機的軟管來檢查你的大腸內部。
糖尿病A1C測試會員健康獎勵

獎勵
$25

資格標準
18至75歲，且被診斷患有糖尿病並完成 A1C 檢測的 CalOptima Health Medi-Cal 會員
糖尿病眼科檢查會員健康獎勵

獎勵
$25

資格標準
18至75歲，被診斷為糖尿病並完成糖尿病散瞳或視網膜眼底檢查的 CalOptima Health Medi-Cal 會員。

當您去看眼科醫生時，請簽署一份醫療同意書，以便他們可以與您的家庭醫生 (primary care provider, PCP) 分享您的眼科檢查服務日期和結果。
產後檢查會員健康獎勵

獎勵
$25

資格標準
在產過後1至12週內完成產後體檢的 CalOptima Health Medi-Cal 會員
健康獎勵 (OneCare)
年度保健檢查會員健康獎勵

獎勵
$50 存入您的 flex 卡中

資格標準
完成年度保健檢查的 CalOptima Health OneCare Complete 會員。

注意：年度健康檢查不僅僅是年度體檢。您的醫生會檢查您的生命徵象、病史，進行篩檢，並評估可能對您的健康構成風險的因素。
乳癌篩檢會員健康獎勵

獎勵
$25 存入您的 flex 卡中

資格標準
到期接受乳癌篩檢乳房 X 光檢查並完成檢查的CalOptima Health OneCare Complete會員。 
大腸癌篩檢：其他類型——糞便隱血檢測 (Fecal Occult Blood Test, FOBT) 會員健康獎勵

獎勵
$15 存入您的 flex 卡中

資格標準
完成糞便隱血試驗 (FOBT)的 CalOptima Health OneCare Complete 會員。

您的醫生將為您提供測試用品、測試卡或試管、長刷子或其他收集工具，用於採集您的糞便樣本。此檢查用於檢查糞便中是否有肉眼看不見的血液。請按照提供的說明將完成的測試盒交還給您的醫生或化驗室。 

注意：會員每年只能透過完成以下測試之一獲得一次健康獎勵：FOBT、FIT、乙狀大腸鏡檢查或 CT 大腸成像。
大腸癌篩檢：其他類型——糞便免疫化學檢測 (Fecal Immunochemical Test, FIT) 會員健康獎勵

獎勵
$15 存入您的 flex 卡中

資格標準
完成糞便免疫化學檢測 (FIT)的 CalOptima Health OneCare Complete 會員。

您的醫生將為您提供測試用品、測試卡或試管、長刷子或其他收集工具，用於採集您的糞便樣本。此檢查用於檢查糞便中是否有肉眼看不見的血液。請按照提供的說明將完成的測試盒交還給您的醫生或化驗室。例如，Cologuard 檢測。 

注意：會員每年只能透過完成以下測試之一獲得一次健康獎勵：FOBT、FIT、乙狀大腸鏡檢查或 CT 大腸成像。
大腸癌篩檢：其他類型——軟式乙狀大腸鏡檢查會員健康獎勵

獎勵
$25 存入您的 flex 卡中

資格標準
完成乙狀大腸鏡檢查的 CalOptima Health OneCare Complete 會員。

醫生會使用一根帶有光源和攝影機的細長軟管來檢查你大腸下部的內部情況。這有助於檢查息肉或癌症跡象。

注意：會員每年只能透過完成以下測試之一獲得一次健康獎勵：FOBT、FIT、乙狀大腸鏡檢查或 CT 大腸成像。
大腸癌篩檢：其他類型—— CT大腸成像會員健康獎勵

獎勵
$25 存入您的 flex 卡中

資格標準
完成 CT 大腸鏡檢查的 CalOptima Health OneCare Complete 會員。

醫生會將一根細管插入你的大腸，然後使用 X 光檢查你的大腸內部，以查看是否有息肉或癌症跡象。

注意：會員每年只能透過完成以下測試之一獲得一次健康獎勵：FOBT、FIT、乙狀大腸鏡檢查或 CT 大腸成像。
大腸癌篩檢——大腸鏡會員健康獎勵

獎勵
$50 存入您的 flex 卡中

資格標準
完成大腸鏡檢查的 CalOptima Health OneCare Complete 會員。

程序可能需要15到30分鐘才能完成。醫生會使用一根帶有小型攝影機的軟管來檢查你的大腸內部。
糖尿病A1C測試會員健康獎勵

獎勵
$25 存入您的 flex 卡中

資格標準
診斷患糖尿病並完成A1C檢測 CalOptima Health OneCare Complete 會員
糖尿病眼科檢查會員健康獎勵

獎勵
$25 存入您的 flex 卡中

資格標準
診斷有糖尿病並完成糖尿病散瞳或視網膜眼部檢查的 CalOptima Health OneCare Complete 會員。

當您去看眼科醫生時，請簽署一份醫療同意書，以便他們可以與您的家庭醫生 (primary care provider, PCP) 分享您的眼科檢查服務日期和結果。
骨質疏鬆篩檢會員健康獎勵

獎勵
$25 存入您的 flex 卡中

資格標準
接受骨礦物質密度測試，也稱為 DXA 或 DEXA（雙能量 X 射線吸收測定法，Dual Energy X-ray Absorptiometry）測試的CalOptima Health OneCare Complete會員。

注意：會員每年只能透過完成骨礦物質密度測試或配取骨質疏鬆症治療處方藥獲得一次健康獎勵。
骨質疏鬆症管理會員健康獎勵

獎勵
$25 存入您的 flex 卡中

資格標準
CalOptima Health OneCare Complete 會員正在使用處方藥治療骨質疏鬆症。例如： Alendronate, Ibandronate, Risedronate, Zoledronic acid.

注意：會員每年只能透過完成骨礦物質密度測試或配取骨質疏鬆症治療處方藥獲得一次健康獎勵。
測試、檢查或篩檢日期
（服務地點）
（僅輸入號碼）
您的訊息
請注意：您的獎勵將郵寄到此表格上填寫的地址。請在提交前仔細檢查地址是否正確。
例如：12345678Z
（公寓、套房，等）
（僅輸入號碼）

Medi-Cal 免責聲明
免責聲明：自2026年1月1日起，您必須符合所有健康獎勵資格要求，且 CalOptima Health Medi-Cal 必須是主要保險。每項健康獎勵每年僅限領取一次，額滿即止。獎勵不可用於購買酒精、菸草、槍支、禮品卡或彩票。我們將在確認您就診完畢後處理您的獎勵。請耐心等待最多 90 天。若獎勵遺失或被盜，CalOptima Health 概不負責。該計劃可能隨時變更或終止，恕不另行通知。

OneCare 免責聲明

免責聲明：自2026年1月1日起，您必須滿足所有健康獎勵資格要求才能獲得獎勵。您的獎勵可能需要5個工作天才能處理並加進您的 flex 卡中。獎勵不可用於購買酒精、菸草、槍支、禮品卡或彩票。每項健康獎勵每年僅限領取一次，額滿即止。該計劃可能隨時變更或終止，恕不另行通知。


CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan, 是一個有 Medicare 和 Medi-Cal 合約的 Medicare Advantage 的機構。加入 CalOptima Health OneCare 取決於合約續簽的情況。請撥打 CalOptima Health OneCare 客戶服務部的免付費電話1-877-412-2734 (TTY 711)，服務時間爲每週7天，每天24小時。請瀏覽我們的網站 

 www.caloptima.org/OneCare。