فرم درخواست پاداش سلامت اعضا برای سال 2026

این فرم برای خدماتی است که از 1 ژانویه 2026 تا 31 دسامبر 2026 دریافت شده‌اند.  
طرح بیمه درمانی

اعضا CalOptima Health Medi-Cal
کارت شناسایی عضو شما باید به شکل زیر باشد:  
CalOptima Health Medi-Cal Member ID Card Sample
اعضای CalOptima Health Medi-Cal می‌توانند برای تکمیل یک آزمایش، معاینه یا غربالگری واجد شرایط، پاداش سلامت دریافت کنند!
  • مرحله 1: از ارائه دهنده خود بپرسید که آیا به آزمایش، معاینه یا غربالگری که مشمول پاداش سلامتی است، نیاز دارید.
  • مرحله 2: آزمایش، معاینه یا غربالگری خود را بین ژانویه 2026 تا دسامبر 2026 انجام دهید.
  • مرحله 3: اطلاعات فرم زیر را پر کنید و تا تاریخ 31 ژانویه 2027 به CalOptima Health ارسال کنید.
این برنامه ممکن است در هر زمانی بدون اطلاع قبلی تغییر کند یا پایان یابد. اگر برای پر کردن فرم خود از طریق تلفن به کمک نیاز دارید، با خدمات مشتریان Medi-Cal با شماره رایگان 8088-587-888-1  (TTY 711)، از دوشنبه تا جمعه، از ساعت 8 صبح تا 5:30 بعد از ظهر تماس بگیرید. 

از تاریخ 1/1/2026، شما باید تمام شرایط لازم برای دریافت پاداش سلامت را داشته باشید و CalOptima Health Medi-Cal را به عنوان بیمه اصلی خود داشته باشید. اگر واجد شرایط باشید، به محض اینکه تأیید کنیم ویزیت شما تکمیل شده است، پاداش شما را پردازش خواهیم کرد. لطفا تا 90 روز مهلت دهید.

برای دریافت پاداش خود باید تمام بخش ها را به طور کامل تکمیل کنید.

اگر ارائه دهنده خدمات درمانی شما تشخیص دهد که غربالگری، آزمایش یا معاینه برای سلامتی شما لازم است، می‌توانید این فرم را برای واجد شرایط بودن برای دریافت پاداش سلامتی ارسال کنید، حتی اگر معیارهای سنی ذکر شده را نداشته باشید. 

* =  موارد الزامی
اعضای CalOptima Health OneCare
کارت شناسایی عضویت شما باید به شکل زیر باشد:
OneCare (HMO D-SNP) Member ID Card Sample
اعضا واجد شرایط CalOptima Health OneCare Complete (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan, می تواند برای تکمیل یک آزمایش، معاینه یا غربالگری واجد شرایط یک پاداش سلامتی دریافت نمایند!
  • مرحله 1: از ارائه دهنده خود بپرسید که آیا به آزمایش، معاینه یا غربالگری که مشمول پاداش سلامتی است، نیاز دارید.
  • مرحله 2: آزمایش، معاینه یا غربالگری خود را بین ژانویه 2026 تا دسامبر 2026 انجام دهید.
  • مرحله 3: اطلاعات فرم زیر را پر کنید و تا تاریخ 31 ژانویه 2027 به CalOptima Health ارسال کنید.
این برنامه ممکن است در هر زمانی بدون اطلاع قبلی تغییر کند یا پایان یابد. اگر برای پر کردن فرم خود از طریق تلفن به کمک نیاز دارید، با خدمات مشتریان OneCare با شماره رایگان  2734-412-877-1 (TTY 711)، در 24 ساعت شبانه‌روز و 7 روز هفته تماس بگیرید.

در صورت واجد شرایط بودن، پاداش ظرف 5 روز کاری پس از ارسال فرم، به کارت flex چندمنظوره CalOptima Health شما اضافه خواهد شد.

برای دریافت پاداش خود باید تمام بخش ها را به طور کامل تکمیل کنید.

* =  موارد الزامی
پاداش سلامتی (Medi-Cal)
برای غربالگری سرطان سینه

پاداش
$25

معیارهای واجد شرایط بودن
اعضای CalOptima Health Medi-Cal در سنین 40 تا 75 سال که زمان انجام ماموگرافی غربالگری سرطان سینه آنها فرا رسیده و آن را تکمیل کرده‌اند.
پاداش سلامت اعضا برای غربالگری سرطان دهانه رحم

پاداش
$25

معیارهای واجد شرایط بودن
اعضای CalOptima Health Medi-Cal در سنین 21 تا 64 سال که زمان انجام انجام غربالگری سرطان دهانه رحم آنها فرا رسیده و آن را تکمیل کرده‌اند. 
غربالگری سرطان روده بزرگ و مقعد: انواع دیگر - پاداش سلامت اعضا برای آزمایش خون مخفی در مدفوع (Fecal Occult Blood Test, FOBT) 

پاداش
$15

معیارهای واجد شرایط بودن
اعضای CalOptima Health Medi-Cal در سنین 45 تا 75 سال که آزمایش خون مخفی در مدفوع (FOBT) را انجام می‌دهند.

پزشک شما وسایلی مانند کیت آزمایش، کارت یا لوله‌های آزمایش، برس‌های بلند یا سایر وسایل جمع‌آوری را برای جمع‌آوری نمونه مدفوع به شما می‌دهد. این آزمایش وجود خون مخفی در مدفوع را بررسی می‌کند. دستورالعمل‌های ارائه شده را برای بازگرداندن کیت آزمایش تکمیل شده به پزشک یا آزمایشگاه خود دنبال کنید.

توجه: اعضا فقط در صورت انجام یکی از آزمایش‌های زیر، واجد شرایط دریافت یک پاداش سلامت در سال هستند: آزمایش خون مخفی در مدفوع (FOBT)، آزمایش ایمونوشیمیایی مدفوع (FIT)، سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر (flexible sigmoidoscopy) یا سی‌تی کولونوگرافی (CT colonography).
غربالگری سرطان روده بزرگ و مقعد: انواع دیگر - پاداش سلامت اعضا برای آزمایش ایمونوشیمیایی مدفوع (Fecal Immunochemical Test, FIT)

پاداش
$15

معیارهای واجد شرایط بودن
اعضای CalOptima Health Medi-Cal در سنین 45 تا 75 سال که آزمایش خون مخفی در مدفوع (Fecal Immunochemical Test, FIT) را انجام می‌دهند.

پزشک شما وسایلی مانند کیت آزمایش، کارت یا لوله‌های آزمایش، برس‌های بلند یا سایر وسایل جمع‌آوری را برای جمع‌آوری نمونه مدفوع به شما می‌دهد. این آزمایش وجود خون مخفی در مدفوع را بررسی می‌کند. دستورالعمل‌های ارائه شده را برای بازگرداندن کیت آزمایش تکمیل شده به پزشک یا آزمایشگاه خود دنبال کنید. به عنوان مثال، آزمایش Cologuard.

توجه: اعضا فقط در صورت انجام یکی از آزمایش‌های زیر، واجد شرایط دریافت یک پاداش سلامت در سال هستند: آزمایش خون مخفی در مدفوع (FOBT)، آزمایش ایمونوشیمیایی مدفوع (FIT)، سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر (flexible sigmoidoscopy) یا سی‌تی کولونوگرافی (CT colonography).
غربالگری سرطان روده بزرگ و مقعد: انواع دیگر - پاداش سلامت اعضا برای سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر 

پاداش
$25 

معیارهای واجد شرایط بودن
اعضای CalOptima Health Medi-Cal بین سنین 45 تا 75 سال که کولونوسکوپی را کامل می کنند

پزشک شما از یک لوله نازک و انعطاف‌پذیر مجهز به نور و دوربین برای مشاهده قسمت پایینی روده بزرگ شما استفاده می‌کند. این به بررسی پولیپ یا علائم سرطان کمک می‌کند.

توجه: اعضا فقط در صورت انجام یکی از آزمایش‌های زیر، واجد شرایط دریافت یک پاداش سلامت در سال هستند: آزمایش خون مخفی در مدفوع (FOBT)، آزمایش ایمونوشیمیایی مدفوع (FIT)، سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر (flexible sigmoidoscopy) یا سی‌تی کولونوگرافی (CT colonography).
غربالگری سرطان روده بزرگ و مقعد: انواع دیگر - پاداش سلامت اعضا برای سی تی اسکن کولونوگرافی 

پاداش
$25 

معیارهای واجد شرایط بودن
اعضای CalOptima Health Medi-Cal بین سنین 45-75 ساله که سی تی کولونوگرافی را انجام بدهند

پزشک شما یک لوله کوچک را در رکتوم شما قرار می‌دهد، سپس با استفاده از اشعه ایکس، داخل روده بزرگ شما را بررسی می‌کند تا پولیپ یا علائم سرطان را بررسی کند.

توجه: اعضا فقط در صورت انجام یکی از آزمایش‌های زیر، واجد شرایط دریافت یک پاداش سلامت در سال هستند: آزمایش خون مخفی در مدفوع (FOBT)، آزمایش ایمونوشیمیایی مدفوع (FIT)، سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر (flexible sigmoidoscopy) یا سی‌تی کولونوگرافی (CT colonography).
غربالگری سرطان روده بزرگ و مقعد - پاداش سلامت اعضا برای کولونوسکوپی 

پاداش
$50 

معیارهای واجد شرایط بودن
اعضای CalOptima Health Medi-Cal بین سنین 45-75 سال که کولونوسکوپی را انجام می دهند.

انجام این کار ممکن است 15 تا 30 دقیقه طول بکشد. پزشک شما از یک لوله انعطاف‌پذیر مجهز به دوربین کوچک برای مشاهده داخل قسمت انتهایی روده بزرگ شما استفاده می‌کند.
پاداش سلامت اعضا برای آزمایش A1C دیابت

پاداش
$25

معیارهای واجد شرایط بودن
اعضای 18 تا 75 ساله CalOptima Health Medi-Cal با تشخیص دیابت که آزمایش A1C را تکمیل می کنند
پاداش سلامت اعضا برای معاینه چشم دیابت

پاداش
$25

معیارهای واجد شرایط بودن
اعضا بین سنین 18 تا 75ساله CalOptima Health Medi-Cal که بیماری دیابت در آنها تشخیص داده شده است و که معاینه چشم اتساعی یا شبکیه دیابت را کامل کرده اند

هنگامی که چشم پزشک خود را می بینید، فرم رضایت نامه پزشکی را امضا کنید تا آنها بتوانند تاریخ(های) خدمات معاینه چشم و نتیجه(های) شما را با ارائه دهنده مراقبت های اولیه شما (primary care provider, PCP) به اشتراک بگذارند.
پاداش سلامت اعضا برای معاینات پس از زایمان

پاداش
$25: معاینه پس از زایمان که بین 1 ژانویه 2026 و 30 ژوئن 2026 انجام شده باشد.
$50: معاینه پس از زایمان که بین 1 ژوئیه 2026 و 31 دسامبر 2026 انجام شده باشد.

معیارهای واجد شرایط بودن
اعضای CalOptima Health Medi-Cal که بین 1 تا 12 هفته پس از زایمان، معاینه پس از زایمان انجام می‌دهند.
پاداش سلامت (OneCare)
پاداش سلامت اعضا برای ویزیت سالانه سلامتی

پاداش
$50 به کارت flex شما

معیارهای واجد شرایط بودن
اعضا CalOptima Health OneCare Complete که ویزیت سالانه تندرستی را انجام داده اند.

توجه: ویزیت سالانه سلامت چیزی بیش از معاینه فیزیکی سالانه است. پزشک علائم حیاتی و سابقه پزشکی شما را بررسی می‌کند، غربالگری انجام می‌دهد و مواردی را که ممکن است برای سلامتی شما خطرناک باشد، بررسی می‌کند.
پاداش سلامت اعضا برای برای غربالگری سرطان سینه

پاداش
$25 به کارت flex شما

معیارهای واجد شرایط بودن
اعضای CalOptima Health OneCare Complete که وقت انجام غربالگری سرطان سینه آنها فرارسیده و آن را ا انجام داده اند 
غربالگری سرطان روده بزرگ و مقعد: انواع دیگر - پاداش سلامت اعضا برای آزمایش خون مخفی در مدفوع (Fecal Occult Blood Test, FOBT) 

پاداش
$15 به کارت flex شما

معیارهای واجد شرایط بودن
اعضای CalOptima Health OneCare Complete که آزمایش خون مخفی در مدفوع (FOBT) را انجام می‌دهند.

پزشک شما وسایلی مانند کیت آزمایش، کارت یا لوله‌های آزمایش، برس‌های بلند یا سایر وسایل جمع‌آوری را برای جمع‌آوری نمونه مدفوع به شما می‌دهد. این آزمایش وجود خون مخفی در مدفوع را بررسی می‌کند. دستورالعمل‌های ارائه شده را برای بازگرداندن کیت آزمایش تکمیل شده به پزشک یا آزمایشگاه خود دنبال کنید. 

توجه: اعضا فقط در صورت انجام یکی از آزمایش‌های زیر، واجد شرایط دریافت یک پاداش سلامت در سال هستند: آزمایش خون مخفی در مدفوع (FOBT)، آزمایش ایمونوشیمیایی مدفوع (FIT)، سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر (flexible sigmoidoscopy) یا سی‌تی کولونوگرافی (CT colonography).
غربالگری سرطان روده بزرگ و مقعد: انواع دیگر - پاداش سلامت اعضا برای آزمایش ایمونوشیمیایی مدفوع (Fecal Immunochemical Test, FIT)

پاداش
$15 به کارت flex شما

معیارهای واجد شرایط بودن
اعضای CalOptima Health OneCare Complete که آزمایش ایمونوشیمیایی مدفوع (FIT) را انجام می‌دهند.

پزشک شما وسایلی مانند کیت آزمایش، کارت یا لوله‌های آزمایش، برس‌های بلند یا سایر وسایل جمع‌آوری را برای جمع‌آوری نمونه مدفوع به شما می‌دهد. این آزمایش وجود خون مخفی در مدفوع را بررسی می‌کند. دستورالعمل‌های ارائه شده را برای بازگرداندن کیت آزمایش تکمیل شده به پزشک یا آزمایشگاه خود دنبال کنید. به عنوان مثال، آزمایش Cologuard. 

توجه: اعضا فقط در صورت انجام یکی از آزمایش‌های زیر، واجد شرایط دریافت یک پاداش سلامت در سال هستند: آزمایش خون مخفی در مدفوع (FOBT)، آزمایش ایمونوشیمیایی مدفوع (FIT)، سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر (flexible sigmoidoscopy) یا سی‌تی کولونوگرافی (CT colonography).
غربالگری سرطان روده بزرگ و مقعد: انواع دیگر - پاداش سلامت اعضا برای سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر

پاداش
$25 به کارت flex شما

معیارهای واجد شرایط بودن
اعضا CalOptima Health OneCare Complete که سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر را انجام داده اند.

پزشک شما از یک لوله نازک و انعطاف‌پذیر مجهز به نور و دوربین برای مشاهده قسمت پایینی روده بزرگ شما استفاده می‌کند. این به بررسی پولیپ یا علائم سرطان کمک می‌کند.

توجه: اعضا فقط در صورت انجام یکی از آزمایش‌های زیر، واجد شرایط دریافت یک پاداش سلامت در سال هستند: آزمایش خون مخفی در مدفوع (FOBT)، آزمایش ایمونوشیمیایی مدفوع (FIT)، سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر (flexible sigmoidoscopy) یا سی‌تی کولونوگرافی (CT colonography).
غربالگری سرطان روده بزرگ و مقعد: انواع دیگر - پاداش سلامت اعضا برای سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر

پاداش
$25 به کارت flex شما

معیارهای واجد شرایط بودن
اعضا CalOptima Health OneCare Complete که سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر را انجام داده اند.

پزشک شما از یک لوله نازک و انعطاف‌پذیر مجهز به نور و دوربین برای مشاهده قسمت پایینی روده بزرگ شما استفاده می‌کند. این به بررسی پولیپ یا علائم سرطان کمک می‌کند.

توجه: اعضا فقط در صورت انجام یکی از آزمایش‌های زیر، واجد شرایط دریافت یک پاداش سلامت در سال هستند: آزمایش خون مخفی در مدفوع (FOBT)، آزمایش ایمونوشیمیایی مدفوع (FIT)، سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر (flexible sigmoidoscopy) یا سی‌تی کولونوگرافی (CT colonography).
غربالگری سرطان روده بزرگ و مقعد - پاداش سلامت اعضا برای کولونوسکوپی

پاداش
$50 به کارت flex شما

معیارهای واجد شرایط بودن
اعضا CalOptima Health OneCare Complete که کولونوسکوپی را انجام داده اند.

انجام این کار ممکن است 15 تا 30 دقیقه طول بکشد. پزشک شما از یک لوله انعطاف‌پذیر مجهز به دوربین کوچک برای مشاهده داخل قسمت انتهایی روده بزرگ شما استفاده می‌کند.
پاداش سلامت اعضا برای آزمایش A1C دیابت

پاداش
$25 به کارت flex شما

معیارهای واجد شرایط بودن
اعضای CalOptima Health OneCare Complete با تشخیص دیابت که آزمایش A1C را تکمیل می کنند
پاداش سلامت اعضا برای معاینه چشم دیابت

پاداش
$25 به کارت flex شما

معیارهای واجد شرایط بودن
اعضای CalOptima Health OneCare Complete تشخیص دیابت که معاینه چشم اتساعی یا شبکیه دیابت را کامل می کنند..

هنگامی که چشم پزشک خود را می بینید، فرم رضایت نامه پزشکی را امضا کنید تا آنها بتوانند تاریخ(های) خدمات معاینه چشم و نتیجه(های) شما را با ارائه دهنده مراقبت های اولیه شما (PCP) به اشتراک بگذارند.
پاداش سلامت اعضا برای غربالگری پوکی استخوان

پاداش
$25 به کارت flex شما

معیارهای واجد شرایط بودن
اعضای CalOptima Health OneCare Complete که آزمایش تراکم مواد معدنی استخوان را که به نام DXA یا DEXA (جذب سنجی اشعه ایکس با انرژی دوگانه) نیز شناخته می‌شود را انجام می‌دهند.

توجه: اعضا فقط برای انجام آزمایش تراکم استخوان یا دریافت داروی تجویزی برای مدیریت پوکی استخوان، واجد شرایط دریافت یک پاداش سلامت در سال هستند.
پاداش سلامت اعضا برای مدیریت پوکی استخوان

پاداش
$25 به کارت flex شما

معیارهای واجد شرایط بودن
اعضای CalOptima Health OneCare Complete که که پوکی استخوان خود را با داروهای تجویزی مدیریت می‌کنند. برای مثال: Alendronate, Ibandronate, Risedronate, Zoledronic acid.

توجه: اعضا فقط برای انجام آزمایش تراکم استخوان یا دریافت داروی تجویزی برای مدیریت پوکی استخوان، واجد شرایط دریافت یک پاداش سلامت در سال هستند.
اطلاعات آزمایش، معاینه یا غربالگری
(آدرس محل خدمات)
(فقط اعداد را وارد کنید)
اطلاعات شما
توجه: پاداش سلامت شما به آدرسی که در این فرم ذکر شده است، ارسال خواهد شد. جگ
برای مثال: 12345678Z
(آپارتمان، سوئیت و غیره)
(فقط اعداد را وارد کنید)

سلب مسئولیت Medi-Cal
سلب مسئولیت: 

از تاریخ 1/1/2026، شما باید تمام شرایط لازم برای دریافت پاداش سلامت را دارا باشید و CalOptima Health Medi-Cal را به عنوان بیمه اصلی خود داشته باشید. هر پاداش سلامتی را می‌توان یک بار در سال تقویمی، تا زمان اتمام موجودی، دریافت کرد. از پاداشها نمی توان برای خرید الکل، تنباکو، اسلحه گرم، کارت هدیه یا بلیط بخت آزمایی استفاده کرد. به محض اینکه تأیید کنیم ویزیت شما تکمیل شده است، پاداش شما را پردازش خواهیم کرد. لطفا تا 90 روز مهلت دهید. CalOptima Health در قبال گم شدن یا دزدیده شدن پاداشها مسئولیتی ندارد. ممکن است این برنامه ها بدون اطلاع قبلی تغییر کند یا پایان یابد.
سلب مسئولیت OneCare
سلب مسئولیت: 

از تاریخ 1/1/2026، برای واجد شرایط بودن برای دریافت پاداش سلامت، باید تمام شرایط لازم را داشته باشید. پردازش و واریز شدن پاداش شما به کارت چندمنظوره flex ممکن است تا 5 روز کاری طول بکشد. از پاداشها نمی توان برای خرید الکل، تنباکو، اسلحه گرم، کارت هدیه یا بلیط بخت آزمایی استفاده کرد. هر پاداش سلامتی را می‌توان یک بار در سال تقویمی، تا زمان اتمام موجودی، دریافت کرد. ممکن است این برنامه ها بدون اطلاع قبلی تغییر کند یا پایان یابد.


CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan، یک سازمان Medicare Advantage تحت قرارداد با Medicare و Medi-Cal است. ثبت نام در برنامه CalOptima Health OneCare به تمدید قرار بستگی دارد. با خدمات مشتریان CalOptima Health OneCare با شماره رایگان 2734-412-877-1 (TTY 711)، در 24 ساعت شبانه روز در 7 روز هفته تماس بگیرید. به وبسایت ما در

 www.caloptima.org/OneCare مراجعه کنید.