نموذج طلب مكافآت الأعضاء الصحية لعام 2026

هذا النموذج مخصص للخدمات التي تم تلقيها خلال الفترة من 1 يناير 2026 إلى 31 ديسمبر 2026.  
خطة التأمين الصحي

أعضاء CalOptima Health Medi-Cal
يجب أن تبدو بطاقة تعريف العضو الخاصة بك بهذا الشكل:  
CalOptima Health Medi-Cal Member ID Card Sample
يمكن لأعضاء CalOptima Health Medi-Cal الحصول على مكافأة صحية مقابل إكمال تحليل، أو اختبار، أو فحص مؤهل!
  • الخطوة 1: اسأل مزود الرعاية الخاص بك إذا كنت بحاجة إلى تحليل، أو اختبار، أو فحص يقدم مكافأة صحية.
  • الخطوة 2: أكمل التحليل، أو الاختبار، أو الفحص الخاص بك بين يناير 2026 وديسمبر 2026.
  • الخطوة 3: قم بملء المعلومات في النموذج أدناه وقدّمه إلى CalOptima Health بحلول 31 يناير 2027.
قد يتغير هذا البرنامج أو ينتهي في أي وقت دون إشعار. إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في ملء النموذج الخاص بك عبر الهاتف، اتصل بخدمة عملاء Medi-Cal على الرقم 8088-587-888-1 (TTY 711) مجانًا، من الإثنين إلى الجمعة، من 8 صباحًا إلى 5:30 مساءً. 

اعتبارًا من 1/1/2026، يجب أن تستوفي جميع متطلبات الأهلية للمكافأة الصحية وأن يكون لديك CalOptima Health Medi-Cal كتأمين أساسي. إذا كنت مؤهلاً، فسنقوم بمعالجة مكافأتك بمجرد تأكيدنا اكتمال زيارتك. يرجى السماح بما يصل إلى 90 يومًا.

يجب عليك إكمال جميع الأقسام بالكامل للحصول على مكافأتك.

إذا كان مزود الرعاية الصحية الخاص بك يعتقد أن هناك حاجة إلى فحص، أو تحليل أو اختبار لصحتك، فيمكنك تقديم نموذج للتأهل للحصول على مكافأة صحية حتى لو كنت لا تستوفي معايير العمر المذكورة. 
* = حقل مطلوب
أعضاء CalOptima Health OneCare
يجب أن تبدو بطاقة تعريف العضو الخاصة بك بهذا الشكل:  
OneCare (HMO D-SNP) Member ID Card Sample
يمكن لأعضاء CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan الحصول على مكافأة صحية مقابل إكمال تحليل، أو اختبار، أو فحص مؤهل!
  • الخطوة 1: اسأل مزود الرعاية الخاص بك إذا كنت بحاجة إلى تحليل، أو اختبار، أو فحص يقدم مكافأة صحية.
  • الخطوة 2: أكمل التحليل، أو الاختبار، أو الفحص الخاص بك بين يناير 2026 وديسمبر 2026.
  • الخطوة 3: قم بملء المعلومات في النموذج أدناه وقدّمه إلى CalOptima Health بحلول 31 يناير 2027.
قد يتغير هذا البرنامج أو ينتهي في أي وقت دون إشعار. إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في ملء النموذج الخاص بك عبر الهاتف، فاتصل بخدمة عملاء OneCare على الرقم 2734-412-877-1 (TTY 711) مجانًا، 24 ساعة في اليوم، 7 أيام في الأسبوع.

إذا كنت مؤهلًا، فستتم إضافة المكافأة إلى بطاقة CalOptima Health المرنة الخاصة بك خلال 5 أيام عمل بعد تقديم النموذج الخاص بك.

يجب عليك إكمال جميع الأقسام بالكامل للحصول على مكافأتك.

* = حقل مطلوب
المكافأة الصحية (Medi-Cal)
مكافأة الأعضاء الصحية لفحص سرطان الثدي

مكافأة
$25

معايير الأهلية
عضوات CalOptima Health Medi-Cal اللاتي تتراوح أعمارهن بين 40 و 75 عامًا واللاتي لديهن موعد إجراء فحص تصوير الثدي بالأشعة السينية لسرطان الثدي ويقمن بإجراء هذا الفحص.
مكافأة الأعضاء الصحية لسرطان عنق الرحم

مكافأة
$25

معايير الأهلية
عضوات CalOptima Health Medi-Cal اللاتي تتراوح أعمارهن بين 21 و 64 عامًا واللاتي لديهن موعد إجراء فحص سرطان عنق الرحم ويقمن بإجراء هذا الفحص. 
فحص سرطان القولون والمستقيم: الانواع الاخرى - مكافأة الأعضاء الصحية لاختبار الدم الخفي في البراز (Fecal Occult Blood Test, FOBT)

مكافأة
$15

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health Medi-Cal الذين تتراوح أعمارهم بين 45 و 75 عامًا والذين يكملون اختبار الدم الخفي في البراز (Fecal Occult Blood Test, FOBT)

سيقوم طبيبك بتزويدك بالمستلزمات اللازمة، مثل مجموعة أدوات الاختبار، أو بطاقات الاختبار أو الأنابيب، أو الفرش الطويلة أو غيرها من أدوات جمع العينات، لجمع عينة من البراز. يقوم هذا الاختبار بالكشف عن وجود دم خفي في البراز. اتبع التعليمات المقدمة لإعادة المجموعة المكتملة إلى طبيبك أو إلى المختبر.

ملاحظة: يحق للأعضاء الحصول على مكافأة صحية واحدة فقط سنويًا عند إكمال أحد الاختبارات التالية: اختبار FOBT، أو اختبار FIT، أو تنظير القولون السيني المرن، أو تصوير القولون بالأشعة المقطعية.
فحص سرطان القولون والمستقيم: الانواع الاخرى - مكافأة الأعضاء الصحية لاختبار مناعة المواد الكيمياوية في البراز (Fecal Immunochemical Test, FIT)

مكافأة
$15

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health Medi-Cal الذين تتراوح أعمارهم بين 45 و 75 عامًا والذين يكملون الاختبار الكيميائي المناعي في البراز (Fecal Occult Blood Test, FIT)

سيقوم طبيبك بتزويدك بالمستلزمات اللازمة، مثل مجموعة أدوات الاختبار، أو بطاقات الاختبار أو الأنابيب، أو الفرش الطويلة أو غيرها من أدوات جمع العينات، لجمع عينة من البراز. يقوم هذا الاختبار بالكشف عن وجود دم خفي في البراز. اتبع التعليمات المقدمة لإعادة المجموعة المكتملة إلى طبيبك أو إلى المختبر. على سبيل المثال، اختبار Cologuard.

ملاحظة: يحق للأعضاء الحصول على مكافأة صحية واحدة فقط سنويًا عند إكمال أحد الاختبارات التالية: اختبار FOBT، أو اختبار FIT، أو تنظير القولون السيني المرن، أو تصوير القولون بالأشعة المقطعية.
فحص سرطان القولون والمستقيم: الانواع الاخرى - مكافأة الأعضاء الصحية لتنظير القولون السيني المرن

مكافأة
$25 

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health Medi-Cal الذين تتراوح أعمارهم بين 45 و 75 عامًا والذين يكملون تنظير القولون السيني المرن.

يستخدم طبيبك أنبوبًا رفيعًا، ومرنًا مزودًا بضوء وكاميرا للنظر داخل الجزء السفلي من الأمعاء الغليظة. يساعد هذا في الكشف عن الزوائد اللحمية أو علامات السرطان.

ملاحظة: يحق للأعضاء الحصول على مكافأة صحية واحدة فقط سنويًا عند إكمال أحد الاختبارات التالية: اختبار FOBT، أو اختبار FIT، أو تنظير القولون السيني المرن، أو تصوير القولون بالأشعة المقطعية.
فحص سرطان القولون والمستقيم: الانواع الاخرى - مكافأة الأعضاء الصحية لتصوير القولون بالأشعة المقطعية

مكافأة
$25 

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health Medi-Cal الذين تتراوح أعمارهم بين 45 و 75 عامًا والذين يكملون تصوير القولون بالأشعة المقطعية

يقوم طبيبك بإدخال أنبوب صغير في المستقيم، ثم يستخدم الأشعة السينية للنظر داخل القولون للتحقق من وجود زوائد لحمية أو علامات للسرطان.

ملاحظة: يحق للأعضاء الحصول على مكافأة صحية واحدة فقط سنويًا عند إكمال أحد الاختبارات التالية: اختبار FOBT، أو اختبار FIT، أو تنظير القولون السيني المرن، أو تصوير القولون بالأشعة المقطعية.
فحص سرطان القولون والمستقيم - مكافأة الأعضاء الصحية لتنظير القولون

مكافأة
$50 

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health Medi– Cal الذين تتراوح أعمارهم بين 45 و 75 عامًا والذين يكملون فحص تنظير القولون.

قد يستغرق الإجراء من 15 إلى 30 دقيقة لإكماله. يستخدم طبيبك أنبوبًا مرنًا مزودًا بكاميرا صغيرة للنظر داخل القولون.
مكافأة الأعضاء الصحية لاختبار السكري A1C (التراكمي)

مكافأة
$25

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health Medi-Cal الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و 75 عامًا الذين لديهم تشخيص بمرض السكري والذين أكملوا اختبار A1C.
مكافأة الأعضاء الصحية لفحص العين لمرض السكري

مكافأة
$25

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health Medi-Cal الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و 75 عامًا الذين لديهم تشخيص بمرض السكري والذين أكملوا فحص العين التوسعي أو فحص الشبكية لمرض السكري.

عندما ترى طبيب العيون الخاص بك، قم بالتوقيع على نموذج الموافقة على الإفراج الطبي حتى يتمكن من مشاركة تاريخ (تواريخ) خدمة فحص العين والنتيجة (النتائج) مع مزود الرعاية الأولية (primary care provider, PCP) الخاص بك.
مكافأة العضوات الصحية لفحص ما بعد الولادة

مكافأة
$25: فحص ما بعد الولادة الذي يتم إكماله في الفترة ما بين 1 يناير 2026 و30 يونيو 2026.

$50: فحص ما بعد الولادة الذي يتم إكماله في الفترة ما بين 1 يوليو 2026 و31 ديسمبر 2026.

معايير الأهلية
عضوات CalOptima Health Medi-Cal اللاتي خضعن لفحص ما بعد الولادة بين 1-12 أسبوعًا بعد الولادة.
المكافأة الصحية (OneCare)
مكافأة الأعضاء الصحية لزيارة العافية السنوية

مكافأة
$50 إلى البطاقة المرنة الخاصة بك

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health OneCare Complete الذين يكملون زيارة العافية السنوية.
ملاحظة: زيارة العافية السنوية هي أكثر من مجرد فحص بدني سنوي. سيقوم طبيبك بفحص علاماتك الحيوية، وتاريخك الطبي، وإجراء فحوصات، ومراجعة الأمور التي قد تشكل مخاطر على صحتك.
مكافأة العضوات الصحية لفحص سرطان الثدي

مكافأة
$25 إلى البطاقة المرنة الخاصة بك

معايير الأهلية
عضوات CalOptima Health OneCare Complete اللاتي من المقرر أن يكملن تصوير الثدي بالأشعة السينية لسرطان الثدي. 
فحص سرطان القولون والمستقيم: الانواع الاخرى - مكافأة الأعضاء الصحية لاختبار الدم الخفي في البراز (Fecal Occult Blood Test, FOBT)

مكافأة
$15 إلى البطاقة المرنة الخاصة بك

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health OneCare Complete الذين يكملون اختبار الدم الخفي في البراز (Fecal Occult Blood Test, FOBT)

سيقوم طبيبك بتزويدك بالمستلزمات اللازمة، مثل مجموعة أدوات الاختبار، أو بطاقات الاختبار أو الأنابيب، أو الفرش الطويلة أو غيرها من أدوات جمع العينات، لجمع عينة من البراز. يقوم هذا الاختبار بالكشف عن وجود دم خفي في البراز. اتبع التعليمات المقدمة لإعادة المجموعة المكتملة إلى طبيبك أو إلى المختبر. 

ملاحظة: يحق للأعضاء الحصول على مكافأة صحية واحدة فقط سنويًا عند إكمال أحد الاختبارات التالية: اختبار FOBT، أو اختبار FIT، أو تنظير القولون السيني المرن، أو تصوير القولون بالأشعة المقطعية.
فحص سرطان القولون والمستقيم: الانواع الاخرى - مكافأة الأعضاء الصحية لاختبار مناعة المواد الكيمياوية في البراز (Fecal Immunochemical Test, FIT)

مكافأة
$15 إلى البطاقة المرنة الخاصة بك

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health OneCare Complete الذين يكملون الاختبار الكيميائي المناعي في البراز (Fecal Occult Blood Test, FIT)

سيقوم طبيبك بتزويدك بالمستلزمات اللازمة، مثل مجموعة أدوات الاختبار، أو بطاقات الاختبار أو الأنابيب، أو الفرش الطويلة أو غيرها من أدوات جمع العينات، لجمع عينة من البراز. يقوم هذا الاختبار بالكشف عن وجود دم خفي في البراز. اتبع التعليمات المقدمة لإعادة المجموعة المكتملة إلى طبيبك أو إلى المختبر. على سبيل المثال، اختبار Cologuard. 

ملاحظة: يحق للأعضاء الحصول على مكافأة صحية واحدة فقط سنويًا عند إكمال أحد الاختبارات التالية: اختبار FOBT، أو اختبار FIT، أو تنظير القولون السيني المرن، أو تصوير القولون بالأشعة المقطعية.
فحص سرطان القولون والمستقيم: الانواع الاخرى - مكافأة الأعضاء الصحية لتنظير القولون السيني المرن

مكافأة
$25 إلى البطاقة المرنة الخاصة بك

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health OneCare Complete الذين يكملون زيارة إجراء تنظير الالقولون السيني المرن.
يستخدم طبيبك أنبوبًا رفيعًا، ومرنًا مزودًا بضوء وكاميرا للنظر داخل الجزء السفلي من الأمعاء الغليظة. يساعد هذا في الكشف عن الزوائد اللحمية أو علامات السرطان.

ملاحظة: يحق للأعضاء الحصول على مكافأة صحية واحدة فقط سنويًا عند إكمال أحد الاختبارات التالية: اختبار FOBT، أو اختبار FIT، أو تنظير القولون السيني المرن، أو تصوير القولون بالأشعة المقطعية.
فحص سرطان القولون والمستقيم: الانواع الاخرى - مكافأة الأعضاء الصحية لتصوير القولون بالأشعة المقطعية

مكافأة
$25 إلى البطاقة المرنة الخاصة بك

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health OneCare Complete الذين يكملون تصوير القولون بالأشعة المقطعية.
يقوم طبيبك بإدخال أنبوب صغير في المستقيم، ثم يستخدم الأشعة السينية للنظر داخل القولون للتحقق من وجود زوائد لحمية أو علامات للسرطان.

ملاحظة: يحق للأعضاء الحصول على مكافأة صحية واحدة فقط سنويًا عند إكمال أحد الاختبارات التالية: اختبار FOBT، أو اختبار FIT، أو تنظير القولون السيني المرن، أو تصوير القولون بالأشعة المقطعية.
فحص سرطان القولون والمستقيم - مكافأة الأعضاء الصحية لتنظير القولون

مكافأة
$50 إلى البطاقة المرنة الخاصة بك

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health OneCare Complete الذين يكملون تنظير القولون.

قد يستغرق الإجراء من 15 إلى 30 دقيقة لإكماله. يستخدم طبيبك أنبوبًا مرنًا مزودًا بكاميرا صغيرة للنظر داخل القولون.
مكافأة الأعضاء الصحية لاختبار السكري A1C (التراكمي)

مكافأة
$25 إلى البطاقة المرنة الخاصة بك

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health OneCare Complete الذين لديهم تشخيص بمرض السكري والذين يكملون اختبار السكري A1C (التراكمي).
مكافأة الأعضاء الصحية لفحص العين لمرض السكري

مكافأة
$25 إلى البطاقة المرنة الخاصة بك

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health OneCare Complete الذين لديهم تشخيص بمرض السكري والذين يكملون فحص العين لمرض السكري التوسعي أو فحص شبكية العين.

عندما ترى طبيب العيون الخاص بك، قم بالتوقيع على نموذج الموافقة على الإفراج الطبي حتى يتمكن من مشاركة تاريخ (تواريخ) خدمة فحص العين والنتيجة (النتائج) مع مزود الرعاية الأولية (primary care provider, PCP).
مكافأة الأعضاء الصحية لفحص هشاشة العظام

مكافأة
$25 إلى البطاقة المرنة الخاصة بك

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health OneCare Complete الذين يحصلون على اختبار كثافة المعادن في العظام، المعروف أيضًا باسم DXA أو DEXA (قياس امتصاص الأشعة السينية المزدوجة الطاقة).

ملاحظة: يحق للأعضاء الحصول على مكافأة صحية واحدة فقط سنويًا مقابل إجراء اختبار كثافة المعادن في العظام أو صرف وصفة طبية لعلاج هشاشة العظام.
مكافأة الأعضاء الصحية لادارة هشاشة العظام

مكافأة
$25 إلى البطاقة المرنة الخاصة بك

معايير الأهلية
أعضاء CalOptima Health OneCare Complete الذين يديرون حالة هشاشة العظام لديهم باستخدام الأدوية الموصوفة طبيًا. على سبيل المثال: Alendronate، وIbandronate، وRisedronate ،Zoledronic acid.

ملاحظة: يحق للأعضاء الحصول على مكافأة صحية واحدة فقط سنويًا مقابل إجراء اختبار كثافة المعادن في العظام أو صرف وصفة طبية لعلاج هشاشة العظام.
معلومات التحليل، أو الاختبار أو الفحص
(مكان الخدمة)
(أدخل أرقام فقط)
المعلومات الخاصة بك
ملاحظة: سيتم إرسال مكافأتك بالبريد إلى العنوان المُدرج في هذا النموذج. يُرجى التحقق من صحة العنوان قبل الإرسال.
مثال: 12345678Z
(Apt, Suite, الخ...)
(أدخل أرقام فقط)

إخلاء المسؤولية من Medi-Cal

إخلاء المسؤولية: 

اعتبارًا من 1/1/2026، يجب أن تستوفي جميع متطلبات الأهلية للمكافأة الصحية وأن يكون لديك CalOptima Health Medi-Cal كتأمين أساسي. يمكن ربح كل مكافأة صحية مرة واحدة في السنة التقويمية، حتى نفاذ التمويل. لا يمكن استخدام المكافآت لشراء الكحول، أو التبغ، أو الأسلحة النارية، أو بطاقات الهدايا، أو تذاكر اليانصيب سنقوم بمعالجة مكافأتك بمجرد تأكيد اكتمال زيارتك. يرجى السماح بما يصل إلى 90 يومًا. لا تتحمل CalOptima Health المسؤولية في حالة فقدان المكافأة أو سرقتها. قد يتغير هذا البرنامج أو ينتهي في أي وقت دون إشعار.
إخلاء المسؤولية من OneCare
إخلاء المسؤولية: 

اعتبارًا من 1/1/2026، يجب عليك استيفاء جميع متطلبات الأهلية للمكافأة الصحية حتى تكون مؤهلاً للحصول على مكافأتك. قد تستغرق مكافأتك ما يصل إلى 5 أيام عمل لتتم معالجتها وتحميلها على بطاقتك المرنة. لا يمكن استخدام المكافآت لشراء الكحول، أو التبغ، أو الأسلحة النارية، أو بطاقات الهدايا، أو تذاكر اليانصيب يمكن ربح كل مكافأة صحية مرة واحدة في السنة التقويمية، حتى نفاذ التمويل. قد يتغير هذا البرنامج أو ينتهي في أي وقت دون إشعار


CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan، هي منظمة Medicare Advantage ذات عقد مع Medicare وMedi-Cal. يعتمد التسجيل في CalOptima Health OneCare على تجديد العقد. اتصل بخدمة عملاء CalOptima Health OneCare على الرقم 2734-412-877-1 (TTY 711) مجانًا، 24 ساعة في اليوم، 7 أيام في الأسبوع. قم بزيارتنا على 

 www.caloptima.org/OneCare.